El paciente requirió intubación nasotraqueal con fibra óptica debido a la inflamación de las vías respiratorias durante la cirugía, lo que complicó aún más el manejo anestésico.
Se documenta el caso de un lactante masculino de seis meses de edad y 7,7 kilogramos de peso, trasladado a un centro de referencia tras una evolución clínica compatible con necrólisis epidérmica tóxica (NET) atípica. El paciente presentaba heridas necróticas de espesor total en un 38% de la superficie corporal, localizadas en extremidades superiores e inferiores, tórax, cara, región glútea y genital.
El cuadro clínico comenzó el 1 de diciembre con la administración de paracetamol por inquietud e irritabilidad. Al día siguiente, desarrolló una erupción inicialmente interpretada como varicela. Posteriormente, presentó vómitos y letargo, lo que motivó su hospitalización por sospecha de infección por Rickettsia.
Durante su estancia hospitalaria, la erupción se tornó progresivamente más grave, pasando de eritema a necrosis, acompañada de inestabilidad hemodinámica y convulsiones. Requirió intubación de urgencia y soporte con vasopresores.
Tras una estabilización inicial y extubación, fue transferido a un hospital pediátrico con diagnóstico presuntivo de infección meningocócica. Posteriormente, fue derivado a la institución actual, donde se confirmó el diagnóstico de NET mediante biopsia cutánea.
A su ingreso, el paciente se encontraba en estado crítico, con lesiones extensas y sin presencia de bullas ni descamación mucosa. La evaluación preoperatoria arrojó una puntuación Mallampati de II, una distancia tiromentoniana adecuada y movilidad cervical conservada.
Ante la necesidad de una intervención prolongada de desbridamiento e injertos, se planificó una intubación nasotraqueal bajo visión directa con fibra óptica, con el objetivo de minimizar el trauma en mucosas y asegurar una vía aérea estable durante el postoperatorio.
La premedicación consistió en midazolam y glicopirrolato. La inducción anestésica se realizó con dexmedetomidina y ketamina, elegidos por su perfil favorable en pacientes hemodinámicamente comprometidos y con potencial dificultad en el manejo de la vía aérea.
Se aplicó oximetazolina para reducir la congestión nasal y se aspiraron cuidadosamente las secreciones. La intubación se llevó a cabo mediante un broncoscopio de 2,8 mm cargado con un tubo endotraqueal de 4,0 mm, sin complicaciones ni evidencia de mucosa friable.
Durante la cirugía, que tuvo una duración de cinco horas, la anestesia se mantuvo con isoflurano (0,6 MAC), metadona y bolos de fentanilo. Se administraron líquidos intravenosos y componentes sanguíneos para reanimación, con una pérdida estimada de sangre de 400 ml.
Los autores (Chau et al) señalan que finalizado el procedimiento, y debido al volumen de reanimación requerido, el paciente se mantuvo intubado y sedado, y fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP).
La necrólisis epidérmica tóxica es el resultado de una respuesta inmunitaria desregulada, habitualmente desencadenada por medicamentos como antibióticos, antiepilépticos, AINE o paracetamol. En este caso, no se identificó con certeza el fármaco implicado. La presentación clínica sin lesiones mucosas ni ampollas es infrecuente, lo que dificultó el diagnóstico inicial y condicionó el enfoque terapéutico.
La elección de la vía aérea, en este contexto, fue crítica. Aunque la intubación oral es el abordaje estándar, la estabilidad de la mucosa oral y la ausencia de descamación permitieron una alternativa nasotraqueal, facilitando el manejo postoperatorio. Esta vía ha sido asociada con una menor necesidad de sedación y mejor tolerancia en pacientes pediátricos críticamente enfermos.
En cuanto a la estrategia de inducción, la combinación de dexmedetomidina y ketamina permitió preservar la ventilación espontánea y mantener estabilidad hemodinámica. La metadona fue seleccionada por sus propiedades analgésicas de larga duración y su capacidad para modular el dolor neuropático, frecuente en pacientes quemados.
