Las salas de emergencia son clave para iniciar tratamiento con buprenorfina y facilitar la continuidad del cuidado.
La buprenorfina es un fármaco perteneciente al grupo de los opioides, utilizado en el tratamiento de la dependencia a sustancias como la morfina y la heroína. Al igual que la metadona, actúa como una terapia de reemplazo, reduciendo los síntomas de abstinencia y el riesgo de recaída.
En Puerto Rico, este medicamento forma parte de las coberturas del Plan de Salud Vital. "Todas las aseguradoras ofrecen el medicamento en su forma sublingual. También incluyen la combinación de buprenorfina y naloxona y, en algunos casos, la tableta del monoproducto", explica Christian Romero, director clínico del Departamento de Salud Mental y Conductual de NeoMed Center.
Romero también reconoció que, a pesar del acceso favorable a la buprenorfina, persisten ciertas limitaciones a nivel estatal, como la inclusión del sublocade, una presentación de aplicación subcutánea con liberación prolongada durante 28 días, dentro de los formularios oficiales.
A estas restricciones se suman las que existen con la naltrexona, conocida comercialmente como Vivitrol, otro medicamento utilizado en el tratamiento del consumo de opioides. Aun así, explicó que el panorama ha mejorado considerablemente en los últimos años.
Comentó que "dentro de la cobertura de buprenorfina tenemos buen acceso en el formulario de salud física, buen acceso en el formulario de salud mental y, recientemente, en 2023, ASES (Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico) comunicó una carta normativa donde incluye la buprenorfina en el formulario de sala de emergencia integrada, lo que permite dar mayor acceso a los pacientes luego del inicio de tratamiento para que tengan una continuidad de servicio".
Romero subrayó que la adicción debe entenderse como una condición de salud crónica, al igual que otras enfermedades que requieren tratamiento continuo. Explicó que se trata de una alteración cerebral que genera cambios en el sistema de recompensa, afectando el comportamiento de quienes la padecen.
En ese contexto, la buprenorfina actúa no solo como una herramienta para el control de síntomas, sino también como un medicamento capaz de mejorar la calidad de vida y reducir riesgos graves asociados al consumo de opioides.
"Este medicamento lo que busca es que las personas eliminen la sintomatología de la retirada que ocasiona los opioides. Cuando hablo de sintomatología de retirada me refiero a los síntomas físicos y psicológicos que aparecen cuando la persona deja de consumir: pilerección, dolor, incomodidad", explicó. Añadió que la buprenorfina también ayuda a controlar el craving, es decir, el deseo intenso de consumir la sustancia.
Además, destacó el papel crucial de las salas de emergencia como punto de entrada para iniciar el tratamiento, especialmente en personas en situación de calle o sin acceso claro a servicios médicos.
Estas unidades, disponibles las 24 horas, permiten comenzar un proceso que puede ser decisivo. La buprenorfina, enfatizó, también cumple una función preventiva: al ocupar los receptores donde actúan los opioides, reduce el riesgo de sobredosis.
Por su parte, Marielys Santiago, líder de acceso a servicios de salud de la Asociación de Salud Primaria de Puerto Rico, destacó el trabajo que se realiza desde los centros de salud comunitarios en el abordaje integral de la adicción. Señaló que cerca de una docena de clínicas en la isla ofrecen tratamiento asistido con buprenorfina como parte de un modelo de atención integrado en salud mental.
Según explicó, estas clínicas no solo abordan los trastornos por uso de sustancias, sino que concentran en un mismo espacio múltiples servicios de salud física, psicológica y social.
"Nuestros pacientes en un mismo escenario van a recibir servicios de psicología, servicios de salud oral, servicios de salud primaria, así que se convierte en un servicio multifacético, por así decirlo, donde se van a atender todas las necesidades de los pacientes, incluidos también algunos determinantes sociales que pueden incidir en lo que es la salud del paciente", expresó.
Este modelo contempla, además, el acceso a vivienda, empleo y otros apoyos comunitarios, gracias a la coordinación de manejadores de casos, psicólogos y trabajadores sociales. La articulación de estos equipos permite realizar discusiones de casos clínicos, con el objetivo de brindar una atención más holística y centrada en la realidad social de cada persona.
Romero, por otra parte destacó que desde 2021 su centro ha sido pionero en Puerto Rico en iniciar el tratamiento con buprenorfina en las salas de emergencia.
"Quiero destacar que llevamos utilizando esta práctica desde el año 2021. Tenemos muchas lecciones aprendidas. Fuimos los pioneros en Puerto Rico, elaboramos el protocolo y lo compartimos con el resto del país", afirmó. Además, participaron en la creación de la Orden Administrativa 577, que obliga a las salas de emergencia a ofrecer este tratamiento.
Romero explicó que inicialmente enfrentaron barreras como el desconocimiento y el estigma, por lo que implementaron un programa de capacitación para enfermeros, enfermeras y personal de recepción. Resaltó que la atención inmediata a quienes presentan síntomas de abstinencia debe ser tan urgente como la atención a un dolor de pecho o sobredosis, para evitar el abandono del tratamiento.
NeoMed Center ofrece acceso a buprenorfina las 24 horas, los siete días de la semana, asegurando la continuidad del tratamiento con derivación a atención primaria, en una estrategia que facilita el acceso y salva vidas.
Respecto a los centros de salud 330, Santiago explicó que enfrentan principalmente retos burocráticos relacionados con el licenciamiento, ya que los procesos para obtener permisos suelen demorarse. También mencionó que trabajan en superar el estigma asociado al tratamiento mediante estrategias educativas.
"Continuamente estamos proveyendo, como en el día de hoy, capacitaciones sobre cómo manejar el estigma y cómo hacer sentir mejor al paciente para que pueda acceder a este tipo de tratamiento", señaló.
Además, destacó que el acceso a estos servicios sigue siendo limitado en Puerto Rico, con muchas áreas geográficas que aún carecen de ellos, a pesar de la constante necesidad en esas zonas.
Romero señaló que se ha avanzado mucho desde el cuidado primario, donde el 60 % de los centros de salud cumplen un rol fundamental como primera línea de acceso al tratamiento. No obstante, persisten barreras estructurales, especialmente por la fragmentación entre salud mental y salud física.
"Tenemos un departamento de salud y una administración de servicios de salud mental con culturas y presupuestos distintos, lo que ha generado malentendidos en leyes y protocolos. La buprenorfina, como medicamento Schedule III, puede prescribirse en programas de tratamiento en consultorios (OBOT) en cuidado primario, a diferencia de la metadona, que se regula bajo programas más restrictivos (OTP)", explicó.
Romero enfatizó que es vital que los médicos entiendan que la buprenorfina es tan importante como la insulina o el inhalador para el asma, y que se debe prescribir aunque no haya integración completa de otros servicios. "Si alguien necesita insulina, no se le niega por falta de nutricionista; de igual forma, la buprenorfina debe darse como medicamento único mientras se mejoran los recursos," afirmó.
Asimismo, mencionó que las barreras actuales están en el acceso, capacidad de prescripción y obstáculos administrativos.
Romero explicó que su servicio es de bajo umbral, permitiendo que los pacientes reciban tratamiento sin importar si tienen seguro, dinero o transporte, ya que incluso se les coordina el traslado. "Llevamos cerca de seis años eliminando barreras para ofrecer un servicio rápido y accesible. Queremos ser un modelo para otros servicios médicos sobre cómo debe ser un servicio de bajo umbral sin dificultades de acceso," afirmó.
Por su parte, Santiago, de la Asociación de Salud Primaria, señaló que actualmente trece centros ofrecen tratamiento con buprenorfina, y que trabajan constantemente para reducir barreras estructurales.
"Hemos aumentado la cantidad de clínicas y pacientes en tratamiento, lo que indica un mejor acceso. Nuestro objetivo es ampliar la cobertura a zonas con servicios limitados, ya sea ofreciendo el servicio directamente o mediante enlaces con clínicas cercanas," explicó.
Además, enfatizó la importancia de continuar educando a los médicos para superar el estigma y aumentar la disposición a proveer este tratamiento. "Aunque no es un servicio tradicional, es clínico y efectivo. La eliminación de requisitos federales facilita el acceso, y buscamos que más proveedores estén preparados y dispuestos a ofrecerlo", añade.
Por ello, Santiago destacó que la Asociación de Salud Primaria tiene un fuerte componente educativo para apoyar a los centros de salud primaria. "Llevamos muchos años trabajando el estigma mediante campañas, mentorías y actividades educativas que han aumentado la sensibilidad hacia estos pacientes, y seguimos fortaleciendo estas estrategias," explicó.
Por otra parte, Romero enfatizó que cuentan con un sistema electrónico para monitorear a los pacientes y brindar apoyo continuo con navegadores, trabajadores sociales y especialistas en adicciones.
A su vez, resaltó que la adherencia comienza desde el inicio con educación clara para pacientes y familiares, aclarando que la buprenorfina "no es una sustitución de una adicción por otra, sino un medicamento que elimina la sintomatología del trastorno adictivo". Señaló que esta comprensión aumenta la adherencia y que si un paciente abandona el tratamiento, "las puertas van a estar abiertas siempre" para su reincorporación inmediata.
Otro tema importante son las salas de emergencia. Santiago destacó que los 21 centros de salud primaria en Puerto Rico cuentan con salas de urgencias que funcionan como puerta de entrada al servicio, atendiendo a pacientes sin planes médicos o cobertura completa.
Esto representa una oportunidad para brindar un tratamiento no tradicional, como en casos de sobredosis, y vincular al paciente a un tratamiento integrado con psicólogos, manejadores de casos y personal multidisciplinario.
Romero enfatizó que las salas de emergencia están diseñadas para atender emergencias, y la crisis de opioides es una emergencia de salud pública que requiere atención inmediata. Estas salas son a menudo la primera línea de intervención para pacientes con trastornos por consumo de opioides, quienes frecuentemente enfrentan complicaciones graves de salud y no cuentan con un médico de cabecera o tratamiento previo. Romero destacó:
"Las salas de emergencia están llamadas a atender emergencias. Y la crisis de opioides es una emergencia de salud pública que requiere atención... La literatura nos dice que el 63 % de las personas que inician buprenorfina por sala de emergencia asisten a su cita de cuidado primario."
Esto posiciona a las salas de emergencia como un puente clave para estabilizar, educar y vincular a los pacientes con un tratamiento continuo y coordinado, especialmente con servicios de bajo umbral que facilitan el acceso y mejoran la adherencia.
