En pacientes con enfermedad inflamatoria activa se recomienda aumentar el consumo de proteína hasta 1.5 g/kg/día.
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una condición mediada por el sistema inmune caracterizada por inflamación crónica del tracto digestivo. Se compone de dos desórdenes principales, la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). En años recientes hemos visto un aumento en la prevalencia de la EII y el rol de la nutrición ha tomado auge en el manejo de la condición. Se sospecha que la dieta occidental, caracterizada por el consumo elevado de comidas procesadas, dulces, alimentos fritos, etc, ha jugado un papel importante en este fenómeno.1
En un repaso narrativo acerca de la nutrición en EII, se describió que un consumo elevado de grasa animal puede predisponer a CU, mientras que el consumo de comida enlatada, grasas saturadas y azúcares puede predisponer más a EC.1 El estudio de cohorte de EPICOM demostró que el consumo diario de comidas rápidas y altas en azúcar contribuye a una disbiosis en el microbioma intestinal y está asociado a un desarrollo temprano de EII, aumento en severidad de la enfermedad y mayor probabilidad de cirugía en CU.3 Por otra parte, una ingesta balanceada de fibra y comidas no procesadas tiene un rol protectivo y se ha visto que una dieta alta en ácidos grasos poliinsaturados n-3 y baja en poliinsaturados n-6 pueden disminuir el riesgo de desarrollar EII.2,4 Este articulo provee un resumen sobre aspectos importantes relacionados al rol de la nutrición en las EII.
Discusión
Macronutrientes
Los macronutrientes son un grupo de nutrientes necesarios para la producción de energía. Están compuestos principalmente de carbohidratos, proteínas y grasas. Se ha descrito que los pacientes de EII pueden tener un requerimiento alterado de proteína.1 De acuerdo con las guías de ESPEN para la nutrición clínica en pacientes de EII, se recomienda el consumo de 1.2-1.5 g/kg/día de proteína en presencia de enfermedad activa de para contrarrestar la respuesta catabólica del proceso inflamatorio.1 Sin embargo, pacientes en remisión clínica pueden seguir las guías de la población general en donde se recomienda un consumo de 1g/kg/día de proteína.1
Micronutientes
Micronutrientes se definen como vitaminas y minerales requeridos para funciones celulares. Entre ellos se encuentran hierro, yodo, zinc, vitamina A y vitamina D.Los pacientes con EII están a riesgo aumentado de deficiencias de micronutrientes, especialmente en presencia de enfermedad activa. Se recomienda el cernimiento para deficiencias de micronutrientes, tales como hierro y vitamina D.1 La deficiencia en vitamina D suele ser prevalente en EII y se ha relacionado a la actividad de la enfermedad, relapsos y respuesta anormal a biológicos, entre otros.5 Al momento no hay dosis terapéutica de vitamina D en EII y se siguen las recomendaciones de la población general. Existen algoritmos, como el propuesto por Nielsen et al. en su publicación sobre el manejo de deficiencia en vitamina D en EII, en donde se busca determinar una dosis adecuada y si esa meta no se alcanza a los 3 meses, entonces se pueden considerar dosis semanales hasta alcanzar la meta.5 La suplementación es necesaria para prevenir complicaciones como osteopenia u osteoporosis, especialmente en pacientes con factores de riesgo adicionales para disminución en densidad mineral ósea, como el uso prolongado de esteroides. En cuanto a la deficiencia de hierro, se recomienda reemplazo, ya sea oral o intravenoso, según la actividad de la enfermedad, la tolerancia al hierro y los niveles de hemoglobina.6
Fibra
Se ha descrito que un consumo de fibra de hasta 24 g/día, principalmente de origen frutal, puede disminuir hasta un 40% el riesgo de desarrollar EC por su acción anti-inflamatoria, reducción en la permeabilidad del colon y efecto beneficioso en el microbioma.1,4 Los pacientes que se encuentran en remisión y no tienen enfermedad estenosante o historial de obstrucción intestinal pueden ingerir 14 g fibra por cada 1000 calorías, ya que se ha observado que puede tener un rol en el mantenimiento de la remisión.2,7 Sin embargo, pacientes con enfermedad de fenotipo estenosante y/o historial previo de obstrucción intestinal deben limitarse a menos de 5 g de fibra por día.7 En pacientes con enfermedad inflamatoria activa, las comidas altas en fibra pudiesen empeorar síntomas y ser más difíciles de digerir, por lo cual también se sugiere disminuir el consumo de ser necesario.7
Dietas especificas
Al momento no hay una dieta especifica recomendada para promover la remisión en pacientes con EII. Se han estudiado varias dietas incluyendo la dieta anti-inflamatoria (IBD-AID, UMass), dieta baja en FODMAP y dieta de carbohidratos específicos, entre otras, sin embargo no se ha podido dar ninguna recomendación con suficiente nivel de evidencia .4 Como parte del cuidado multidisciplinario, cada paciente de EII debe recibir un cuidado individualizado, preferiblemente supervisado por un nutricionista o dietista, en donde se evalúe el fenotipo y la actividad de la enfermedad, se realice cernimiento para deficiencias en micronutrientes, se evalúe accesibilidad a diferentes tipos de alimentos y se cree un plan que se ajuste a la realidad económica del paciente y sus necesidades.
Probióticos
De acuerdo con las guías para la nutrición clínica en la enfermedad inflamatoria del intestino, se recomienda el uso de Escherichia coli N1917 o probióticos a base de Bifidobacterium, Lactobacillus y Streptococcus (VSL#3® o Visbiome®) en pacientes con CU de moderada a severa.2,8 Sin embargo, no se ha visto beneficio cuando son usados para el tratamiento de EC activa.2,8 Se necesitan estudios subsiguientes para evaluar el beneficio de probióticos en EII, principalmente cuando sabemos que el desequilibrio del microbioma intestinal puede contribuir con el desarrollo de EII.
Situaciones especiales
Presencia de estoma
Los pacientes portadores de ostomías tienen un riesgo aumentado de deshidratación y por ende fallo renal, a consecuencia de una descarga aumentada por la ostomía. La descarga normal de una ileostomía reciente es de alrededor 1200 mL/día y ya madura de 600-800 mL/d. Una colostomía puede variar entre 200-600 mL/día.9 Se define como ´ostomía de alta descarga´, cuando la descarga es mayor de 1500 mL/día.9,10,11 Este fenómeno puede desencadenar disturbios electrolíticos y deficiencias nutricionales que aumentan la morbilidad de los pacientes portadores de ostomía.10 En adición a medicamentos, disminución de factores de riesgo y descartar detonantes, la dieta juega un papel importante en el control de la descarga. En pacientes con ostomía de alta descarga, se recomienda la ingesta de carbohidratos complejos, tales como: pasta, arroz, papas, pan, etc, y evitar los azúcares simples como los postres, siropes, dulces, gelatina endulzada, jugo de frutas, bebidas azucaradas, alto consumo de frutas y suplementos nutricionales, entre otros.9 En adición, se recomienda disminuir la ingesta de líquidos con las comidas y limitar los fluidos hipotónicos.9 Para más información acerca de las ostomías y su manejo, puede referirse a la guía, en línea, de las Asociaciones Unidas de Ostomía de América (UOAA, aquí puede encontrarla)
Síndrome de intestino corto
El síndrome del intestino corto es un problema de malabsorción mayormente causado por una resección quirúrgica extensa de intestino delgado para enfermedad de Crohn, isquemia intestinal, malignidad, etc. Para estos pacientes se recomienda una dieta alta en carbohidratos complejos, tales como: pan, pasta, frutas, papa, brócoli, entre otros.11,12 El resto de las especificaciones en la dieta están ligados a si el paciente tiene colon presente o no. Para pacientes con colon en continuidad se recomienda bajar el consumo de grasas, especialmente en presencia de esteatorrea, y restringir el consumo de alimentos ricos en oxalato para reducir el riesgo de cálculos renales de oxalato de calcio.11,12 Entre la lista de alimentos ricos en oxalato, se encuentran té, chocolate, espinaca y ruibarbo.
Conclusiones:
