La biopsia inicial reveló un carcinoma ductal invasivo de solo 1,3 mm, pero la mastectomía evidenció múltiples focos tumorales con distinta morfología y expresión de biomarcadores.
Se presenta el caso de una mujer de 50 años, con antecedentes de hipotiroidismo e implantes mamarios bilaterales de solución salina, que durante una mamografía de cribado evidenció calcificaciones agrupadas en la región lateral e inferior de la mama derecha.
Las imágenes posteriores revelaron calcificaciones ductales pleomórficas, lineales y ramificadas, características que aumentaban la sospecha de malignidad.
Intentos repetidos de biopsia estereotáctica fallaron debido a dificultades técnicas relacionadas con el grosor del tejido bajo compresión. Por esta razón, se procedió a realizar una biopsia excisional guiada por localización Savi Scout en la mama derecha.
El examen histopatológico inicial identificó un foco de carcinoma ductal invasivo (CDI) de 1,3 mm con predominio de características mucinosas. Este tumor mostró positividad para receptor de estrógenos (RE) y receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2), negatividad para receptor de progesterona (RP), y una expresión de Ki-67 en el límite superior. En el margen profundo se encontró carcinoma ductal in situ (CDIS) de grado intermedio a alto, con patrones cribiforme y micropapilar asociados a necrosis y microcalcificaciones.
Según los autpores, (Lien C et al) ante estos hallazgos y considerando antecedentes familiares de cáncer de mama, la paciente decidió someterse a una mastectomía bilateral con biopsia del ganglio linfático centinela derecho. La patología final de la mama izquierda no evidenció malignidad.
En la mama derecha, se identificaron dos focos neoplásicos heterogéneos: un carcinoma tubular invasivo (CTI), bien diferenciado, RE positivo, RP positivo y HER2 negativo; y un carcinoma ductal invasivo (CDI), con perfil inverso, es decir, RE y RP negativos, pero HER2 positivo, asociado a CDIS de alto grado. Se encontró además CDIS en los márgenes de resección, con patrones micropapilares, sólidos y comedonecrosis, así como un foco microscópico de CDI con características agresivas. Los ganglios linfáticos centinela fueron negativos para metástasis.
El estadio patológico se definió como pT1bN0, con un claro ejemplo de heterogeneidad tumoral tanto en la morfología como en la expresión de biomarcadores entre los diferentes focos tumorales. A pesar de la recomendación de tratamiento multimodal, que incluía hormonoterapia, terapia dirigida contra HER2, radioterapia y quimioterapia, la paciente aceptó únicamente la radioterapia y posteriormente se perdió su seguimiento.
El cáncer de mama es una enfermedad compleja caracterizada por una significativa heterogeneidad tumoral, que puede manifestarse tanto entre pacientes (heterogeneidad intertumoral) como dentro de un mismo tumor (heterogeneidad intratumoral).
Esta heterogeneidad se traduce en variaciones en la morfología, expresión de receptores hormonales y oncogenes como HER2, lo que influye directamente en el comportamiento biológico del tumor y en la respuesta a los tratamientos.
El caso presentado ilustra cómo en una misma paciente pueden coexistir distintos tipos histológicos y perfiles moleculares, lo que dificulta la toma de decisiones terapéuticas y demanda un abordaje personalizado. Mientras que el carcinoma tubular invasivo suele tener un pronóstico favorable, los focos de carcinoma ductal invasivo HER2 positivo representan un desafío terapéutico mayor debido a su agresividad y potencial resistencia.
El avance en el entendimiento de esta heterogeneidad ha impulsado el desarrollo de terapias dirigidas y combinadas, aunque persisten retos relacionados con la resistencia y la recurrencia. La caracterización precisa y el seguimiento molecular dinámico son fundamentales para adaptar el tratamiento a la evolución del tumor.
