El diagnóstico puede ser difícil porque los síntomas y las imágenes pueden confundirse con otras patologías abdominales.
Una mujer de 42 años se presentó en el servicio de urgencias con un cuadro de dolor abdominal agudo generalizado de tres días de evolución. El dolor, de carácter progresivo e incapacitante, se acompañaba de náuseas y múltiples episodios de vómitos. Diez años antes se le había realizado un bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) con una pérdida de peso sostenida y sin antecedentes de complicaciones posoperatorias.
Durante su evaluación prequirúrgica, se había documentado y tratado con éxito una infección por Helicobacter pylori. La paciente no reportaba consumo de tabaco, alcohol ni uso reciente de antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
En el examen físico inicial, no se detectaron signos vitales anormales relevantes: la paciente se mantenía afebril, normotensa y sin requerimiento de oxígeno suplementario. Sin embargo, presentaba sensibilidad abdominal difusa con signos clínicos de peritonitis.
Los análisis de laboratorio no evidenciaron leucocitosis ni elevación de marcadores inflamatorios. Una tomografía computarizada (TC) abdominopélvica con contraste reveló líquido libre intraperitoneal sin presencia de neumoperitoneo, y se interpretó inicialmente como compatible con una posible torsión ovárica izquierda.
El equipo de ginecología procedió a una laparoscopia diagnóstica, en la cual se identificó un gran quiste ovárico sin torsión y una importante cantidad de líquido libre, sin evidencia de patología ginecológica que justificara los hallazgos. Ante esto, se solicitó la valoración del equipo de cirugía general, que realizó una segunda exploración laparoscópica, encontrando una perforación de 5 mm en la pared anterior del remanente gástrico.
Se realizó la reparación quirúrgica del defecto mediante sutura con hilo de seda no absorbible, reforzada con un parche omental. La cavidad peritoneal fue irrigada de forma minuciosa y se dejó un drenaje en el sitio de la sutura.
Los autores (Pereira et al) señalan que la evolución posoperatoria fue favorable y la paciente fue dada de alta al quinto día, con indicación de evitar el uso de AINE. La biopsia del sitio de perforación fue negativa para H. pylori, displasia o malignidad, pero mostró ulceración con signos de inflamación aguda y crónica, además de cambios sugestivos de isquemia y hemorragia.
La perforación del remanente gástrico después de un RYGB es una complicación infrecuente, pero potencialmente grave, con escasa representación en la literatura científica. El remanente gástrico, al quedar excluido del tránsito alimentario, presenta particularidades diagnósticas que dificultan su evaluación endoscópica rutinaria. Este caso pone de relieve la relevancia de considerar esta entidad en el diagnóstico diferencial de pacientes con antecedentes de cirugía bariátrica que consultan por dolor abdominal agudo, incluso años después del procedimiento.
La presentación clínica es inespecífica y puede simular otras patologías intraabdominales, como se evidenció en este caso con la sospecha inicial de torsión ovárica. Las imágenes diagnósticas, aunque útiles, no siempre permiten identificar el sitio de la perforación. Por ello, la intervención oportuna de equipos multidisciplinarios resultó fundamental para alcanzar un diagnóstico definitivo y realizar el tratamiento adecuado.
El hallazgo histopatológico sugiere una etiología multifactorial para la perforación, posiblemente relacionada con isquemia crónica del remanente gástrico. A pesar de la erradicación documentada de H. pylori y la ausencia de uso de AINE, no puede descartarse del todo el papel de factores mecánicos o de dehiscencia tardía de la línea de grapas.
Este caso también reafirma la importancia de una evaluación preoperatoria exhaustiva, particularmente en la detección y tratamiento de H. pylori, cuyo rol en la génesis de úlceras marginales y complicaciones gástricas está bien documentado. La inaccesibilidad endoscópica del estómago excluido refuerza la necesidad de un enfoque preventivo riguroso y de un seguimiento a largo plazo.
A nivel terapéutico, la reparación quirúrgica del defecto mediante laparoscopia es el tratamiento de elección. Las técnicas que emplean refuerzo con parche omental ofrecen un soporte adicional que favorece la cicatrización. Además, el manejo posoperatorio debe centrarse en prevenir recurrencias y controlar los factores de riesgo modificables.
