Incorporan hallazgos por resonancia magnética más precisos y un sistema de puntuación objetivo, abordando las limitaciones detectadas en los criterios anteriores de 2009.
Después de casi una década, la esperada actualización de los criterios de clasificación para el diagnóstico de la espondiloartritis axial está lista para ser presentada.
El Dr. Walter P. Maksymowych, profesor de Medicina en la Universidad de Alberta, en Edmonton (Canadá), informó que un resumen de los criterios revisados ha sido enviado para su consideración en el Congreso del American College of Rheumatology (ACR) de 2025, que se celebrará en octubre.
Los criterios revisados "tienen una especificidad de casi 90 % y garantizarán poblaciones de ensayo homogéneas", manifestó el experto durante una presentación en el Congreso Anual de Spondyloarthritis Research and Treatment Network (SPARTAN) de 2025.
Las modificaciones fueron desarrolladas a partir de un conjunto de datos globales procedentes del ensayo Classification of Axial Spondyloarthritis Inception Cohort (CLASSIC), liderado por el Dr. Maksymowych como investigador principal.
Según explicó a Medscape Noticias Médicas, los nuevos criterios no están diseñados para utilizarse como herramienta diagnóstica en la práctica clínica. Su objetivo principal es facilitar la identificación de casos típicos de espondiloartritis axial que sean adecuados para su inclusión en ensayos clínicos.
Además, se prevé la incorporación de orientaciones específicas que permitan identificar hallazgos en resonancia magnética indicativos de espondiloartritis axial, un avance clave en el proceso de clasificación.
"Estos criterios pueden limitar la posibilidad de generalización, pero organismos reguladores como la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) considerarán esto beneficioso por cuanto reduce los errores de clasificación", destacó el Dr. Maksymowych.
"Queremos ayudar a los radiólogos en particular, pero también a los reumatólogos, a identificar una resonancia magnética que sea indicativa de espondiloartritis axial. También nos pareció importante identificar los factores clínicos asociados a un diagnóstico de espondiloartritis axial cuando la resonancia magnética es negativa".
Los actuales criterios de clasificación, desarrollados en 2009 por la Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS), generaron inquietudes poco tiempo después de su implementación.
Si bien permitieron diferenciar entre la forma axial y periférica de la enfermedad, así como adelantar el diagnóstico de espondiloartritis axial mediante el uso de resonancia magnética, comenzaron a reportarse inconsistencias, además de una menor tasa de respuesta en los ensayos clínicos.
Como respuesta, se puso en marcha el estudio prospectivo CLASSIC, una iniciativa conjunta de ASAS y SPARTAN, con el propósito de evaluar el rendimiento de los criterios de 2009 bajo objetivos preestablecidos de sensibilidad y especificidad: =75 % y =90 %, respectivamente.
El ensayo incluyó a 1.015 pacientes menores de 45 años, reclutados en 61 centros de 27 países. Todos habían sido remitidos a un reumatólogo por presentar lumbalgia de al menos tres meses de evolución y sospecha de espondiloartritis axial.
Los resultados mostraron que la sensibilidad de los criterios de 2009 oscilaba entre 73,8 % y 82,4 %, mientras que la especificidad se situaba entre 77,1 % y 84,3 %, dependiendo tanto de la fuente de los datos por imágenes como de la fase en la que se evaluaba el diagnóstico global.
La revisión de estos criterios se convirtió en un proyecto clave de seguimiento, aseguró el Dr. Maksymowych.
Fue en 2016 cuando el comité directivo de clasificación de criterios ASAS-SPARTAN asumió la responsabilidad de modificarlos, con el objetivo de alcanzar un umbral de especificidad igual o superior al 90 %. El enfoque adoptado fue estrictamente basado en datos, con algunos ajustes menores consensuados por expertos.
Un análisis multivariable de los datos del ensayo CLASSIC reveló que la inflamación de las articulaciones sacroilíacas visible en resonancia magnética —incluso antes de que se observaran cambios estructurales— era la variable independiente más significativa asociada al diagnóstico de espondiloartritis axial. Le siguieron, en orden de importancia, la dorsalgia inflamatoria y la presencia del alelo HLA-B27.
La Dra. Lianne Gensler, profesora de Medicina en la University of California, San Francisco (UCSF), directora de la Clínica de Espondilitis Anquilosante de la misma universidad y miembro del comité directivo, subrayó que la revisión de los criterios debió haberse realizado antes. En entrevista, explicó que algunos de los problemas con los criterios de 2009 se originaron porque fueron utilizados como herramienta diagnóstica por parte de los médicos.
En este contexto, aclaró que en la práctica clínica el foco suele estar en la sensibilidad diagnóstica, más que en la especificidad. "El objetivo es captar a todos los pacientes con espondiloartritis axial, incluidos los casos atípicos, porque hay que tratarlos. Pero con los criterios de clasificación la finalidad es identificar casos típicos que permitan a los investigadores hacer una inferencia. La población de pacientes es mucho más restringida", señaló.
Uno de los cambios más evidentes en los criterios modificados es su presentación en formato de tabla, lo cual los alinea con los criterios de clasificación de otras enfermedades reumáticas, según explicó el Dr. Maksymowych. A esto se suma un sistema de puntuación con un umbral de 11 puntos.
"El sistema de puntuación de los criterios de clasificación refleja realmente la toma de decisiones clínicas", comentó el Dr. Liron Caplan, Ph. D., profesor asociado de Reumatología en la University of Colorado en Aurora, quien encabeza el comité directivo y presidió SPARTAN. Añadió que "los datos de CLASSIC demuestran que la confianza da un gran salto cuando los reumatólogos disponen de los datos de imágenes, concretamente de la resonancia magnética", según declaró a Medscape Noticias Médicas.
De acuerdo con el Dr. Caplan, todas las características clínicas seleccionadas para el diagnóstico de espondiloartritis axial tienen manifestación objetiva, como la uveítis o la enfermedad intestinal inflamatoria.
También destacó un aspecto clave en la implementación de los nuevos criterios: "La interpretación de las imágenes de resonancia magnética de ciertos estados negativos es clave". Aunque se reconoce la importancia de la evaluación clínica, enfatizó que las imágenes desempeñan un papel determinante: "Los criterios revisados se basan en gran medida en las imágenes, aunque a mucha gente le gusta pensar: 'Bueno, podemos hacerlo clínicamente'", indicó.
En ese sentido, el Dr. Maksymowych enfatizó la necesidad de mejorar la comunicación entre reumatólogos y radiólogos respecto a cómo realizar adecuadamente una resonancia magnética. "El edema de médula ósea observado en dos cortes consecutivos ya no es suficiente para diagnosticar espondiloartritis axial", afirmó durante su presentación.
En el estudio CLASSIC, las resonancias magnéticas fueron realizadas en todos los centros participantes de SPARTAN y en la mayoría de los pertenecientes a la ASAS, utilizando el primer protocolo estandarizado para la adquisición de imágenes destinadas al diagnóstico de inflamación en las articulaciones sacroilíacas.
Según explicó el Dr. Maksymowych, "cuando se observa una imagen de resonancia magnética no solo se visualizan las lesiones inflamatorias, sino que se examinan todas las secuencias simultáneamente y se determina si hay otras lesiones estructurales e inflamatorias al mismo tiempo".
Este protocolo, aprobado con el 91 % de votos favorables durante el congreso anual de 2022 de ASAS, establece al menos cuatro secuencias de imagen de las articulaciones sacroilíacas en dos planos ortogonales al sacro. Las secuencias sensibles a la inflamación, al tejido adiposo y a la erosión son consideradas fundamentales para evaluar de manera óptima la inflamación, el daño estructural y la interfaz hueso-cartílago.
El Dr. Maksymowych afirmó que este protocolo puede implementarse en cualquier escáner de resonancia magnética, y que proporciona imágenes “magníficas”, “mejores que las que se ven en cualquier ensayo clínico actual”. Además, recomendó que estas imágenes se obtengan dentro de las seis semanas posteriores a la cita médica, "mientras los datos clínicos aún están frescos en la mente del reumatólogo".
Frente a este panorama, el investigador principal del ensayo CLASSIC manifestó optimismo sobre los avances logrados. "Tenemos un conjunto de datos fenomenal. Nuestro conjunto de datos de imágenes es único", afirmó.
A modo de cierre, subrayó los próximos pasos: "Debemos ofrecer orientaciones claras sobre la interpretación de una resonancia magnética y transferir conocimientos a reumatólogos y radiólogos sobre lo que constituye una dorsalgia inflamatoria", concluyó.
