El neumomediastino es una entidad poco frecuente, con una prevalencia de 1 caso por cada 7,000 a 44,000 ingresos hospitalarios. Se observa con mayor frecuencia en pacientes jóvenes sin comorbilidades, y más del 75% de los casos ocurre en hombres.
Una estudiante de 17 años, con antecedentes de asma diagnosticada desde la infancia (sin especificar la edad) y sin tratamiento, acudió al servicio de urgencias tras presentar síntomas durante 2 días.
Estos incluían tos persistente con expectoración verdosa, dificultad para respirar (disnea), silbidos en el pecho, opresión torácica, tos asociada a cianosis (coloración azulada de la piel), dificultad para tragar (disfagia) y dolor en el pecho que se irradiaba hacia el cuello y los hombros.
Al examen físico se encontró: presión arterial: 122/82 mmHg, frecuencia cardíaca: 107 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno: 97% en aire ambiente, temperatura: 36°C y sibilancias en ambos campos pulmonares.
La paciente también refirió dolor en la región supraclavicular derecha y en la parte anterior del cuello, y se detectó enfisema subcutáneo (aire bajo la piel) en la región supraclavicular derecha al palpar.
Se realizaron radiografías de tórax en vistas posteroanterior y lateral, las cuales mostraron una silueta cardíaca normal, sin derrame pleural ni aplanamiento del diafragma, pero con un aumento de la red broncovascular (marcado de los vasos sanguíneos en los pulmones) sin consolidación hacia las bases pulmonares.
Además, se observó enfisema subcutáneo en la región supraclavicular derecha con sospecha de neumomediastino.
Dado que el dolor en la región supraclavicular y el cuello anterior derecho persistía y se sospechaba neumomediastino, se indicó una tomografía computarizada (TC) de tórax, la cual confirmó la presencia de neumomediastino.
En la TC se observó aire disecando los planos del mediastino y la base del cuello, con extensión hacia la región supraescapular del lado derecho. También se evidenció un discreto neumopericardio (presencia de aire alrededor del corazón).
Con base en estos hallazgos, la paciente fue hospitalizada y se le indicó reposo, oxígeno por cánula nasal, terapia respiratoria con broncodilatadores (inicialmente salbutamol y berodual por nebulización, y luego salbutamol en spray según horario), corticoides sistémicos (inicialmente hidrocortisona intravenosa y luego prednisona oral) y ampicilina sulbactam 1.5g intravenosa cada 6 horas.
La paciente fue evaluada por el servicio de neumología, que consideró que presentaba crisis asmáticas moderadas, bronquitis aguda con neumomediastino y neumopericardio.
Por esta razón, se continuó con el tratamiento de broncodilatadores y corticoides, y se añadió claritromicina 500mg por vía oral cada 12 horas al tratamiento antibiótico, manteniendo la ampicilina sulbactam hasta completar 7 días. La paciente mostró buena adherencia al tratamiento y no presentó reacciones adversas.
El neumomediastino es una entidad poco frecuente, con una prevalencia de 1 caso por cada 7,000 a 44,000 ingresos hospitalarios. Se observa con mayor frecuencia en pacientes jóvenes sin comorbilidades, a excepción del asma, y más del 75% de los casos ocurre en hombres con una edad promedio de 20 años.
En la población pediátrica, se han reportado dos picos de incidencia: en niños menores de siete años, probablemente secundario a infecciones de las vías respiratorias inferiores, y en adolescentes, debido a crisis asmáticas e infecciones de las vías respiratorias superiores.
El aumento de la presión intratorácica es el principal factor predisponente: la ruptura de los alvéolos, secundaria a una diferencia en los gradientes de presión entre los alvéolos y el mediastino, permite que el aire se desplace desde el espacio intraalveolar (donde la presión es mayor) hacia las estructuras mediastínicas (donde la presión es menor).
La diseminación del aire libre no se limita solo al mediastino, ya que este se comunica con el espacio mandibular, el espacio retrofaríngeo y los lechos vasculares del cuello. Una vez en el mediastino, el aire puede fluir y causar neumoperitoneo, neumotórax y enfisema subcutáneo, aunque también se ha encontrado aire libre en el peritoneo, causando neumoperitoneo.
En el caso del asma grave, el neumomediastino se desarrolla debido a la sobredistensión de las vías respiratorias distales causada por la obstrucción bronquial, con la consiguiente ruptura alveolar. Los síntomas más comunes descritos en la literatura son la disnea y el dolor en el pecho y el cuello.
El dolor torácico suele ser agudo, retrosternal y pleurítico, y puede irradiarse al cuello, la región dorsal o los hombros. También se han reportado edema cervical y odinofagia (dolor al tragar), y en el examen físico se pueden palpar crepitaciones en la piel del cuello, un hallazgo consistente con enfisema subcutáneo.
En raras ocasiones, pueden observarse cambios en la voz y disfagia, secundarios al desplazamiento, generalmente anterior, de la laringe y el esófago por el aire presente entre las fascias. La acumulación de aire entre el pericardio parietal anterior y la pared torácica subyacente puede producir un crujido en la región precordial, sincronizado con los sonidos cardíacos.
En el caso presentado (María Ochoa Ariza, et al.), los síntomas de la paciente coincidieron con lo reportado en la literatura, que indica que esta patología puede ocurrir en pacientes asmáticos, generalmente en contextos de exacerbación de síntomas respiratorios.
Clínicamente, no hay signos que permitan asociar el neumopericardio con el asma. Los pacientes con sospecha de neumomediastino deben someterse a radiografías de tórax en proyección anteroposterior y lateral que incluyan el área cervical.
En este caso, la enfermedad se confirmó mediante las imágenes, que mostraron neumopericardio, aunque no se había reportado ningún signo clínico asociado. En general, el neumomediastino es benigno y tiene un buen pronóstico; su tratamiento suele ser conservador, basado en el manejo del dolor, el reposo y los broncodilatadores.
El diagnóstico diferencial del neumomediastino espontáneo incluye neumotórax, embolia pulmonar, pericarditis, ruptura del árbol traqueobronquial y el síndrome de Boerhaave (dolor retrosternal y enfisema subcutáneo en el cuello después de vomitar).
