La transferencia tendinosa se realizó un año después del inicio del tratamiento con toxina botulínica, debido a la persistencia de la espasticidad y limitación funcional en la muñeca.
Un hombre de 24 años, con antecedentes de epilepsia refractaria congénita secundaria a una infección en la infancia, fue sometido a una callosotomía a los siete años de edad. Si bien la intervención quirúrgica logró controlar las crisis epilépticas, dejó como secuela una parálisis permanente en las extremidades superiores e inferiores del lado izquierdo. A pesar de las limitaciones motoras, el paciente logró recuperar cierta funcionalidad mediante un proceso sostenido de rehabilitación física, lo que le permitió integrarse al entorno laboral.
Sin embargo, el incremento de la actividad física asociado a su trabajo provocó un agravamiento de la espasticidad en el miembro superior izquierdo a partir de los 22 años. Fue así como, a los 23 años, acudió por primera vez a la consulta especializada para evaluar nuevas alternativas terapéuticas, un año y cuatro meses antes de someterse a una cirugía de transferencia tendinosa.
En el momento de la consulta, el paciente medía 160,6 cm, pesaba 40,3 kg y era diestro de forma natural. La evaluación funcional mostró una parálisis del hemicuerpo izquierdo con fase de Brunnstrom (BRS) de estadio III tanto para el brazo como para la mano y los dedos. Aunque se conservaba un movimiento de pinza lateral mínimo, la fuerza de prensión era de apenas 7,8 kg.
El rango articular (ROM) en el codo y la muñeca se encontraba limitado, con una flexión de codo de 40° y una extensión de -10°. La muñeca presentaba una flexión palmar de 90°, pero una dorsiflexión de apenas -5°, con desviación cubital y rotación externa reducida (-5°). Las imágenes radiográficas no evidenciaron contracturas articulares, y las articulaciones de los dedos conservaban un rango de movimiento adecuado.
La escala de Ashworth modificada (MAS) reflejaba espasticidad leve en el hombro (0) y el codo (1), pero aumentada en la muñeca (3) y los dedos (2). La evaluación mediante la escala Fugl-Meyer (FMA), diseñada para medir la función de las extremidades superiores en contextos de daño neurológico, otorgó al paciente una puntuación inicial de 16 sobre 66.
Ante la combinación de espasticidad y limitación funcional, se decidió iniciar un tratamiento integral con inyecciones de toxina botulínica tipo A (BoNT-A) acompañado de terapia ocupacional especializada. Previamente se obtuvo el consentimiento informado del paciente y su familia.
La administración de BoNT-A fue planificada de forma multidisciplinaria por dos médicos y un terapeuta ocupacional, de acuerdo con las directrices de Sheean et al. El objetivo terapéutico fue reducir la espasticidad y permitir una mayor funcionalidad en las actividades de la vida diaria. Durante la primera sesión, se inyectaron 200 unidades distribuidas en cuatro músculos objetivo: flexor cubital del carpo, extensor cubital del carpo, flexor profundo de los dedos y pronador redondo. La aplicación fue guiada por ultrasonografía y no se reportaron eventos adversos.
Tras la primera inyección, se instauró un programa de rehabilitación semanal que incluía 40 minutos de terapia ocupacional centrada en estiramientos, entrenamiento del ROM y fortalecimiento de la motricidad fina.
Se añadieron ejercicios funcionales como el uso de tableros de clavijas y movimientos de pronación/supinación con objetos cotidianos. Además, se confeccionó una ortesis blanda a medida para la muñeca, que debía utilizarse de forma continua durante el reposo y retirarse solo en caso de incomodidad.
El seguimiento se extendió por 52 semanas, con reevaluaciones cada 12 semanas que determinaron la necesidad de nuevas inyecciones. Durante este periodo, el paciente recibió un total de cuatro aplicaciones de BoNT-A, ajustando la dosis y los músculos objetivo según los cambios observados en la espasticidad, el rango articular y la funcionalidad.
La terapia logró una mejoría progresiva, especialmente en la extensión de la muñeca y la supinación del antebrazo. Las puntuaciones en la escala MAS disminuyeron en casi todas las articulaciones, excepto en la muñeca, donde persistió una espasticidad moderada. En cuanto a la escala FMA, se registró un leve aumento de la puntuación, pasando de 16 a 18 puntos.
A pesar de estas mejoras, la desviación cubital de la muñeca y la restricción de la dorsiflexión permanecieron, limitando significativamente la funcionalidad global del miembro superior izquierdo. Las grabaciones clínicas evidenciaron que el paciente podía realizar agarres y abrir botellas, aunque con dificultad.
Debido a la estabilización de los progresos funcionales y la persistencia de la espasticidad en la muñeca tras un año de tratamiento conservador, el equipo médico consideró indicada la intervención quirúrgica. Así, 52 semanas después del inicio del tratamiento con BoNT-A, se realizó una transferencia tendinosa del flexor cubital del carpo hacia los tendones extensores radiales (ECRB y ECRL), con el objetivo de restaurar el equilibrio biomecánico de la muñeca y mejorar su extensión funcional.
Tras la cirugía, el paciente inició un nuevo ciclo de rehabilitación con énfasis en la readaptación funcional y la integración del nuevo patrón de movimiento. Las semanas posteriores mostraron una evolución positiva, con mejoras tanto en la alineación de la muñeca como en su capacidad para realizar movimientos finos.
Los autores (Hara et al) señalan que aunque el caso aún se encuentra en seguimiento, los primeros meses posteriores a la cirugía reflejan una recuperación funcional significativa, lo que refuerza el papel complementario de la toxina botulínica y la cirugía reconstructiva en el manejo integral de pacientes con espasticidad crónica y parálisis residual.
La espasticidad secundaria a lesiones neurológicas es una manifestación motora que afecta profundamente la calidad de vida de los pacientes, interfiriendo con la movilidad, la funcionalidad y la autonomía. Su manejo requiere un enfoque integral, que combine intervenciones farmacológicas, terapias físicas especializadas y, en casos seleccionados, procedimientos quirúrgicos.
