La endometriosis torácica es una forma rara de endometriosis extrapélvica, que afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva. Estudios recientes muestran que el tórax es el sitio más frecuente de endometriosis extrapélvica.
Una mujer de 30 años acudió a la clínica de ginecología con quejas de menorragia (sangrado menstrual abundante), dismenorrea (dolor menstrual intenso) y distensión abdominal progresiva durante un año.
Además, la paciente reportó la aparición reciente de disnea (dificultad para respirar) al realizar esfuerzos, saciedad temprana, náuseas e indigestión. Negó pérdida de peso, vómitos, estreñimiento, síntomas urinarios o constitucionales. No tenía antecedentes médicos relevantes, y su historial ginecológico y quirúrgico era irrelevante. Tampoco presentaba antecedentes personales o familiares de cáncer.
Durante el examen físico, se observó un abdomen distendido, firme y tenso con un signo de oleaje positivo, lo que indicaba la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal. En la auscultación del tórax, los sonidos respiratorios se apreciaban en el ápice del pulmón derecho, pero estaban ausentes en las zonas media y basal del mismo pulmón.
La radiografía de tórax reveló un derrame pleural masivo en el lado derecho, que se extendía hacia el lóbulo superior del pulmón derecho. También se observó borramiento de los ángulos costofrénico y cardiofrénico izquierdos. El ultrasonido pélvico mostró un útero aumentado de tamaño (equivalente a 8 semanas de gestación), líquido libre abdominal y una masa anexial izquierda de 6 cm × 6 cm.
Los análisis de sangre detectaron anemia microcítica (hemoglobina 8.5 g/dl, volumen corpuscular medio 73.2 fl) con pruebas de función hepática y renal normales. El marcador tumoral CA-125 estaba elevado (70 U/ml), mientras que otros marcadores como CA19-9, antígeno carcinoembrionario (CEA) y alfa-fetoproteína (AFP) estaban dentro de los rangos normales.
La tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis confirmó un derrame pleural derecho de gran volumen con colapso secundario de los lóbulos medio e inferior del pulmón derecho y colapso parcial del lóbulo superior. Además, se observó desplazamiento del mediastino hacia la izquierda y ascitis abdominopélvica de gran volumen.
El útero medía 9.0 cm y contenía múltiples leiomiomas (miomas). La masa anexial izquierda de 6 cm se interpretó como un fibroma ovárico. También se identificó un nódulo omental de 1 cm, sin evidencia de lesiones peritoneales, pleurales o linfadenopatía.
Inicialmente, se consideró un diagnóstico tentativo de fibroma ovárico con síndrome de Meigs, una condición caracterizada por la tríada de tumor ovárico benigno, derrame pleural y ascitis.
Sin embargo, el líquido pleural y ascítico presentaba características atípicas para este síndrome, ya que era de aspecto hemorrágico y de origen exudativo, en lugar del típico líquido amarillento y traslúcido asociado al síndrome de Meigs.
Se colocó un tubo de toracostomía en el lado derecho, drenándose aproximadamente 3500 ml de líquido pleural hemorrágico en 3 días. También se realizó una paracentesis terapéutica, extrayéndose alrededor de 1400 ml de ascitis hemorrágica. Los análisis bioquímicos y citológicos del líquido pleural y ascítico mostraron la presencia de macrófagos cargados de hemosiderina y células atípicas, lo que generó un dilema diagnóstico.
Ante la persistencia de los síntomas y la incertidumbre diagnóstica, se decidió realizar una laparotomía exploratoria. Aunque la paciente deseaba preservar su fertilidad, se le informó sobre la posibilidad de una malignidad ovárica y la necesidad potencial de una cirugía radical, que podría incluir histerectomía total, salpingooforectomía bilateral, omentectomía infracólica y disección de ganglios linfáticos pélvicos.
Durante la cirugía, se encontraron 2 litros de líquido ascítico hemorrágico y evidencia extensa de endometriosis pélvica y abdominal. Se observaron lesiones endometriósicas en la serosa uterina, el peritoneo de la vejiga, el fondo de saco de Douglas, el omento y las superficies peritoneales de la pared abdominal. Además, se palpó un nódulo peritoneal en la superficie inferior del hemidiafragma derecho.
El útero, de aproximadamente 12 semanas de tamaño, contenía múltiples leiomiomas intramurales y submucosos. La masa anexial izquierda resultó ser un leiomioma subseroso de 6 cm × 6 cm adherido al ovario izquierdo.
Dados estos hallazgos, se reconsideró el diagnóstico inicial y se estableció un diagnóstico definitivo de leiomiomas uterinos sintomáticos y endometriosis en estadio IV con afectación torácica. Se abandonó la cirugía radical planificada y, en su lugar, se realizó una miomectomía, adhesiolisis, cistectomía ovárica izquierda y omentectomía infracólica. Los leiomiomas más grandes medían 6 cm × 6 cm.
El análisis histopatológico confirmó la presencia de leiomiomas benignos y un quiste ovárico hemorrágico del cuerpo lúteo, sin evidencia de malignidad. Las muestras del omento mostraron depósitos nodulares de endometriosis, con glándulas endometriales dilatadas y estroma, focos de hemorragia y ausencia de malignidad.
El tubo de toracostomía se retiró al primer día postoperatorio, y una radiografía de tórax mostró una resorción del 95% del hemotórax derecho. La paciente fue dada de alta al segundo día postoperatorio con un nivel de hemoglobina de 9.9 g/dl. Se inició tratamiento con dienogest (progestágeno de cuarta generación) a dosis de 2 mg diarios para prevenir la recurrencia de los síntomas. En los controles posteriores (10 días, 6 semanas y 3 meses), la paciente se encontraba bien y no presentaba recurrencia de síntomas. Las imágenes de seguimiento no mostraron líquido pleural ni ascitis residual.
La endometriosis torácica es una forma rara de endometriosis extrapélvica, que afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva. Aunque tradicionalmente se consideraba poco común, estudios recientes muestran que el tórax es el sitio más frecuente de endometriosis extrapélvica.
Esta condición suele manifestarse con síntomas como neumotórax catamenial (73%), hemotórax catamenial (14%), hemoptisis (7%) y nódulos pulmonares (6%), con una clara predominancia del lado derecho.
La etiología de la endometriosis torácica no está completamente clara, pero se han propuesto teorías como la metaplasia celómica, la embolización linfática o hematógena de tejido endometrial, y la migración transdiafragmática de tejido endometrial a través de defectos en el diafragma.
Esta última teoría explica la predominancia del lado derecho de este caso (V. Bahall, et al), debido al gradiente de presión toracoabdominal y la presencia del hígado.
El diagnóstico de endometriosis torácica es un desafío, ya que puede imitar condiciones más graves como el cáncer de ovario o el síndrome de Meigs. La toracoscopia asistida por video (VATS) es el método preferido para confirmar el diagnóstico, permitiendo la identificación y biopsia de lesiones endometriósicas.
Sin embargo, la mayoría de los casos se diagnostican clínicamente mediante estudios de imagen (radiografía, TC o RM) y análisis del líquido pleural, que suele ser hemorrágico o serosanguinolento, con presencia de histiocitos cargados de hemosiderina y células endometriales.
El tratamiento médico es la primera línea de manejo, con opciones como progestinas (por ejemplo, dienogest), anticonceptivos orales combinados y análogos de GnRH. El dienogest es particularmente efectivo y puede usarse a largo plazo sin los efectos secundarios de los análogos de GnRH, que están limitados a seis meses debido a su impacto en la densidad ósea.
En casos refractarios o recurrentes, se puede considerar cirugía, como la VATS para extirpar lesiones, seguida de terapia hormonal para prevenir la recurrencia. En mujeres que no desean preservar la fertilidad, la histerectomía con salpingooforectomía bilateral es una opción definitiva con bajas tasas de recurrencia.
