Se trata de una neoplasia odontogénica benigna pero localmente agresiva, caracterizada por su crecimiento progresivo, capacidad destructiva ósea y marcada tendencia a la recurrencia.
Paciente masculino de 39 años, sin antecedentes médicos relevantes ni hábitos tabáquicos, presentó un cuadro clínico de 11 años de evolución caracterizado por una masa de crecimiento progresivo en la región mandibular izquierda.
La lesión se asociaba con dolor local que se irradiaba hacia la región mastoidea, afectando negativamente su calidad de vida. Durante el examen físico inicial, se observó una marcada alteración del contorno facial debido a una tumoración de aproximadamente 7 cm de diámetro que comprometía tanto el seno maxilar como la región mandibular izquierda.
Para evaluar la extensión de la lesión, se realizó una tomografía computarizada contrastada de cuello y senos paranasales, la cual reveló una masa infiltrativa que afectaba la región mandibular izquierda y la fosa pterigopalatina, acompañada de destrucción ósea significativa.
La biopsia confirmó el diagnóstico de ameloblastoma folicular y plexiforme, con características histopatológicas típicas de islas epiteliales odontogénicas con células columnares periféricas. Estudios de extensión, incluyendo tomografía de tórax y punción de ganglios cervicales, descartaron enfermedad metastásica a distancia en ese momento.
El caso fue discutido en un comité multidisciplinario, donde se decidió realizar una mandibulectomía parcial izquierda con reconstrucción del cóndilo mandibular mediante placa y colgajo libre de peroné. El análisis patológico postquirúrgico confirmó márgenes libres de tumor con un margen de seguridad de 10 mm.
El paciente inició un protocolo de seguimiento estricto con tomografías contrastadas de senos paranasales y tórax cada seis meses durante el primer año, y luego anualmente.
Tres años después de la cirugía inicial, durante una consulta de control de rutina, se identificó una nueva lesión en la región temporal izquierda que se extendía hacia el área parietal, con un diámetro anteroposterior de 7 cm.
La biopsia de esta lesión confirmó la presencia de metástasis de ameloblastoma, lo que representó un hallazgo inusual dada la rareza de la diseminación metastásica en estos tumores. El paciente fue sometido a una escisión amplia de la lesión con reconstrucción mediante colgajo libre, obteniendo márgenes quirúrgicos libres de tumor (14 mm) en el análisis patológico.
En el sexto año de seguimiento, se detectó una nueva recurrencia local en la fosa infratemporal, lo que requirió una resección parcial del maxilar izquierdo con extensión a la fosa infratemporal y reconstrucción mediante colgajo libre de muslo anterolateral. Los márgenes quirúrgicos fueron nuevamente negativos (9 mm).
Sin embargo, once años después de la cirugía inicial, el paciente presentó una tercera recurrencia con una masa que comprometía el espacio masticador izquierdo, el paladar duro y blando, y un conglomerado ganglionar submandibular. Los estudios imagenológicos mostraron una lesión lobulada de densidad heterogénea que se extendía hacia la base del cráneo y la fosa craneal media, con dimensiones de 36.7 x 53.6 x 42 mm.
Ante la imposibilidad de realizar nuevas intervenciones quirúrgicas debido a la extensión de la enfermedad, el comité médico optó por un manejo paliativo con radioterapia de intensidad modulada (IMRT).
Se administró un total de 66 Gray (Gy) en 33 fracciones durante 44 días. Durante el tratamiento, el paciente presentó un episodio de mucositis que fue manejado exitosamente con una fórmula magistral tópica, permitiendo la continuación del protocolo sin interrupciones.
Dos meses después de completar la radioterapia, se observó una disminución clínica del tamaño de la masa, acompañada de xerostomía y cambios cutáneos secundarios a radiodermatitis en la región hemifacial y cervical izquierda.
El ameloblastoma es una neoplasia odontogénica benigna pero localmente agresiva, caracterizada por su crecimiento progresivo, capacidad destructiva ósea y marcada tendencia a la recurrencia. Aunque su incidencia anual es baja (0.5 casos por millón de habitantes), constituye el tumor odontogénico más frecuente después de los odontomas.
En este caso (Geanny Mogollón-Reyes, et al), el paciente con afectación mandibular izquierda extensa, progresó a compromiso de la fosa pterigopalatina, ilustrando el comportamiento típicamente agresivo de esta entidad.
El análisis histopatológico reveló un patrón mixto folicular y plexiforme, la variante más comúnmente reportada. La Organización Mundial de la Salud (2015) establece diferencias críticas entre ameloblastoma convencional, ameloblastoma maligno (con metástasis pero histología benigna) y carcinoma ameloblástico (con atipia citológica).
Este caso cumple criterios de ameloblastoma maligno al demostrar metástasis en cuero cabelludo manteniendo características histológicas benignas idénticas al tumor primario, un fenómeno extremadamente raro con solo un caso similar reportado previamente en la literatura.
El manejo quirúrgico radical con márgenes amplios (1.5-2 cm) sigue siendo el pilar terapéutico. Sin embargo, como se evidenció en este paciente, incluso resecciones aparentemente completas con márgenes libres pueden asociarse a recurrencias tardías.
La aparición de metástasis en cuero cabelludo a los 3 años y las sucesivas recurrencias locales dejan en evidencia la impredecible biología de estos tumores. Cuando la reintervención se hizo inviable por la extensión craneal, la radioterapia de intensidad modulada (66 Gy) demostró eficacia paliativa, controlando temporalmente el crecimiento tumoral.
