En exclusiva para la Revista Medicina y Salud Pública (MSP), el doctor Oscar Ruiz, endocrinólogo puertorriqueño, habló acerca de las opciones terapéuticas para la diabetes; especialmente del canagliflozin, considerado la mejor opción terapéutica para los pacientes con esta condición médica.
Lorena Ramírez
Agencia Latina de Noticias Medicina y Salud Pública
En exclusiva para la Revista Medicina y Salud Pública, el doctor Oscar Ruiz, endocrinólogo puertorriqueño, habló acerca de las opciones terapéuticas para la diabetes; especialmente del canagliflozin, considerado la mejor opción terapéutica para los pacientes con esta condición médica.
“El canagliflozin es un medicamento hipoglucemiante oral; actualmente es la mejor opción para los pacientes diabéticos porque -dentro de la gama de medicamentos posibles- es el que reúne mayor beneficio”,
afirmó el doctor Ruiz.
El canagliflozin es un medicamento que, según los estudios, reúne todos los criterios necesarios para los pacientes diabéticos, pues ayuda a prevenir los riesgos de desarrollar eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE), mortalidad cardiovascular, infartos al miocardio no fatales, infartos cerebrales no fatales y fallo renal crónico; este se puede ofrecer a pacientes con tasa de filtración glomerular hasta de 30 mililitros por minuto.
El canagliflozin (Invokana) es el único medicamento que ha demostrado resultados positivos en un estudio aleatorio, placebo – control, doble ciego y multicéntrico en donde se comparan placebo contra canagliflozin en pacientes diabéticos tipo 2.
En el momento del estudio, estos pacientes diabéticos tipo 2 se encontraban en una etapa bastante comprometedora de la enfermedad, con tasas de filtración glomerular de 30 ml/min o fallo renal crónico en estadío 3; además tenían proteinuria, lo que quiere decir que miccionan o excretan muchas proteínas a través de la orina: desde 300 gr hasta 9.000 gr en 24 horas.
En este caso, el canagliflozin demostró ser capaz de brindar un beneficio bastante notorio en el control del azúcar, además de contribuir con la reducción del riesgo de desarrollar fallo renal crónico terminal dependiente de diálisis en un 33% aproximadamente.
Este estudio también demostró reducción en los niveles de creatinina, puesto que los pacientes no empeoraban su función renal. Además, el medicamento ayudaba a la filtración de la sangre y permitía que no retuvieran líquido o sodio.
Asimismo, se redujeron las hospitalizaciones por fallo cardíaco congestivo, debido a que si un paciente no está filtrando bien la sangre, probablemente tenga tendencia a acumular líquido en el cuerpo y probablemente el corazón se vea comprometido manejando una mayor acumulación de volumen.
“Y si es un paciente que lleva muchos años con diabetes, lo más probable es que pueda tener enfermedad coronaria, fallo cardíaco o cardiomegalia, o alguna dificultad en su corazón en cuanto a lo que tiene que ver con el bombeo de sangre”,
afirmó el endocrinólogo.
Por otro lado, en cuanto a otros medicamentos que tienen como mecanismo de acción inhibir los cotransportadores de sodio-glucosa tipo 2, a nivel del túbulo proximal del riñón, si bien pudieran reducir el riesgo de desarrollar fallo renal crónica o de prohibir la excreción de proteínas por la orina, no lo han demostrado como lo hizo canagliflozin en el estudio CREDENCE.
Por ejemplo, el empaglifozin en las dosis de 10 mg y 25 mg demostró en estudio EMPA – REG (Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes) una disminución en la mortalidad por evento adversos cardiovascular en comparación con el uso de un placebo, pero no demostró mejoría en cuanto a los riñones.
Ahora bien, si hablamos, por ejemplo, del Dapaglifozin o Farxiga, que es otro inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2, a nivel del túbulo proximal, en efecto demostró en el estudio DECLARE – TIMI 58 (Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes) una reducción en re – hospitalizaciones por Fallo Cardiaco, pero no tuvo ningún impacto disminuyendo la mortalidad por eventos adversos cardiovasculares y mucho menos a nivel renal.
El cuanto al Ertuglifozin o Steglatro, aunque sí ha demostrado reducción en la hemoglobina glicosilada y en el azúcar, no ha demostrado hasta el momento que reduzca los eventos adversos mayores relacionados con las complicaciones cardiovasculares de los pacientes diabéticos tipo 2 o que brinde algún beneficio a nivel renal.
Si se habla, por ejemplo, del mecanismo de acción, o por lo menos lo que demostró el canagliflozin en el estudio CREDENCE frente a los medicamentos ya mencionados, podemos decir entonces que este sí demostró un beneficio renal al evitar que los pacientes diabéticos llegaran a diálisis, que tuvieran un empeoramiento de su función renal o que continuaran expulsando proteínas por la orina.
“Debido a que el medicamento tiende a bloquear los cotransportadores a nivel del túbulo proximal, al bloquear este cotransportador en un paciente diabético que tiene la tendencia a reabsorber más sodio, azúcar, quedarse con ese sodio y esa azúcar en el cuerpo, y no botarlo a través de la orina, hacemos que el paciente no retenga tanto sodio ni tanto azúcar”,
detalló el galeno.
No obstante, con relación a los túbulos proximales del riñón y a la nefrona (filtro del riñón), el canagliflozin promueve que este sodio, no se reabsorba y vuelva a entra a la sangre, sino que continúe viajando a través de estos túbulos de la nefrona y llegue a un lugar llamado túbulo distal, especialmente en las células del área yuxtaglomeular; ahí se encuentra a la mácula densa. Ese sodio entra a las células de la mácula densa, se activa un sistema de ATP o de adenosin trifosfato que -eventualmente- lo que hace es formar mucha adenosina, su peculiaridad es que hace que la arteria aferente por donde entra la sangre a esos filtros (nefronas) se contraiga. De esta manera no llega tanta sangre a la nefrona que es el filtro del riñón, lo que provoca que baje la presión dentro de la nefrona.
Entonces las membranas de filtrado dentro de la nefrona no siguen colando proteínas y, por lo tanto, no se vea a este paciente con proteínas en la orina.
Con este medicamento se evita la expulsión de las proteínas a través de la orina; de esta manera los pacientes pueden preservar los anticoagulantes naturales de su cuerpo (Proteina C y Proteina S) y mantener la sangre "líquida". Por ende, se disminuye el riesgo de que se desarrollen eventos tromboembólicos por tener sangre coagulada.
El canagliflozin también confiere otros beneficios: reduce la presión arterial, evita el desarrollo de fallo cardíaco y presenta beneficios renales.
Este medicamento es el único en su clase que ha demostrado una reducción de infartos al corazón y derrame cerebral, a diferencia de otros.
“Entonces, si vamos a basarnos en la evidencia médica, yo pienso que el canagliflozin es el único en su clase que cumple con todos los criterios para darle un beneficio al paciente diabético que -en efecto- es un paciente súper complicado que, si lleva más de diez años con diabetes, se considera que tiene enfermedad coronaria, enfermedad aterosclerótica a nivel periférico o en el sistema nervioso, es decir que puede estar en riesgo de desarrollar infartos cerebrales”,
aseguró el doctor Ruiz.
Adicionalmente, si actualmente la diabetes es la principal causa de que un paciente tenga fallo renal crónica, en estadíos finales o que llegue a diálisis, el beneficio renal que brinda el canagliflozin es absoluto.
Este medicamento ayuda al paciente a controlar el azúcar, evita que se desarrolle fallo renal crónica, impide las re - hospitalizaciones por fallo cardíaca, disminuye la mortalidad por eventos cardiovasculares mayores, los infartos al miocardio no fatales y contribuye a que no se desarrollen infartos cerebrales.
“Yo creo que este es el mejor medicamento hipoglicemiante oral que ahora mismo se puede brindar a un paciente porque, de alguna manera, trabaja en todas las complicaciones que puede desarrollar el paciente diabético”,
afirmó el endocrinólogo.
“En realidad yo creo que la versatilidad de este medicamento es excepcional, pues si comparamos el canagliflozin con los otros, estos últimos tienen su limitación. En cambio, el canagliflozin se puede utilizar en pacientes que tienen una tasa de filtración glomerular de hasta 30 ml/min, a diferencia de los otros que no se pueden utilizar en pacientes que tengan menos de 60 ml/min; por ejemplo, el ertuglifozin y dapaglifozin, estos no se pueden usar en pacientes que tengan menos de 60 y 45 ml/min respectivamente”,
enfatizó el doctor Ruiz.
Es importante mencionar que todo medicamento puede desarrollar efectos secundarios. Por ello el doctor Ruiz resalta que es muy importante orientar a la población general y en especial a los pacientes.
“En este sentido, estos son medicamentos que te hacen orinar azúcar, sodio y agua. Por eso, es importante que el médico antes de comenzar este tipo de medicamento sepa previamente con el examen físico cómo está el estado de volumen del paciente y si el paciente está un poco deshidratado, o de alguna manera, las presiones del paciente están bajitas o si el paciente está usando algún diurético que junto con este tipo de medicamento pueda hacer que el paciente se deshidrate mucho o que pierda mucho volumen, obviamente tome en consideración esas cosas”,
explicó el galeno.
Otro de los efectos secundarios que se pueden presentar nace a raíz de la frecuencia con la que el paciente debe miccionar, teniendo en cuenta que en cada micción va a expulsar azúcar. Esto, con el tiempo puede desarrollar infecciones micóticas, que son infecciones por hongos en el tracto genitourinario.
Por ejemplo, si son varones que no tienen la circuncisión hecha, se recomienda que cuando orinen, siempre se limpien bien, para no dejar residuos de azúcar a nivel del glande o del miembro; si son mujeres, la misma recomendación.
Esta limpieza se puede hacer con toallitas húmedas para no dejar residuos de azúcar y evitar que desarrollen ese tipo de infección.
“Además de eso, también es importante que el médico considere si, por ejemplo, el paciente es un varón con problemas de próstata agrandada y tiende a tener retención urinaria, pues si es así quizás este no es el paciente indicado para este tipo de medicamento”,
apuntó el endocrinólogo.
Otro efecto secundario que puede ocurrir es una infección llamada gangrena de Fournier (infección grave del área genital que puede ser mortal) que, aunque se han reportado pocos casos en la literatura médica es muy importante que se sepa porque en efecto es una emergencia que requiere tratamiento quirúrgico del piso de la pelvis. Usualmente se ha visto en aquellos pacientes con la próstata agrandada que tienen tendencia a retener mucha orina y, que cuando iniciaron el medicamento, tenían la hemoglobina glicosilada por encima de 8.
“Si tienen hemoglobina glicosilada por encima de 8 quizá no es un medicamento que sea ideal para el paciente, porque va a propiciar que orine más azúcar en la medida que el azúcar aumente en la sangre”,
advirtió el doctor Ruiz.
