El diagnóstico solo se logró mediante angiografía coronaria, lo que resalta su valor incluso en pacientes con pruebas funcionales negativas.
La literatura describe un caso de un paciente masculino de 52 años, dentro de sus antecedentes personales se encontraba una dislipidemia conocida, sin otras comorbilidades relevantes consignadas.
El motivo de consulta fue una historia de seis meses de episodios de dolor torácico retroesternal de tipo anginoso, de aparición súbita, con irradiación hacia la espalda y el cuello, duración inferior a cinco minutos y relación clara con esfuerzos físicos moderados, cediendo con el reposo. Estos episodios se acompañaban de una progresiva limitación funcional, compatible con deterioro de la clase funcional.
A pesar de un examen físico sin hallazgos relevantes, el electrocardiograma inicial reveló ritmo sinusal a 70 lpm y alteraciones compatibles con necrosis miocárdica en las caras inferior y lateral.
El ecocardiograma transtorácico mostró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 58%, acompañada de hipocinesia severa en el segmento lateral apical, infarto apical y remodelado concéntrico del ventrículo izquierdo. Llamó la atención la presencia de una imagen no móvil, de refringencia cálcica, de 11x9 mm, sugestiva de un trombo organizado.
Frente a este cuadro clínico y ante la sospecha de enfermedad isquémica crónica, se realizó una prueba de perfusión miocárdica con dipiridamol. El estudio fue negativo para isquemia miocárdica inducida, aunque sí evidenció necrosis miocárdica fija en los segmentos medio y distal de la pared inferior, con una extensión estimada del 5-7% de la masa miocárdica. Se observaron defectos de perfusión severos no reversibles y una hipocinesia leve en la misma región.
Dada la discrepancia entre los hallazgos clínico-imagenológicos y la ausencia de isquemia activa, se decidió avanzar en la estratificación invasiva mediante ventriculografía izquierda y coronariografía.
Esta última reveló un sistema coronario derecho dominante, sin lesiones ateroscleróticas obstructivas y una fístula coronaria originada en la porción distal de la arteria descendente anterior, con drenaje hacia el ventrículo izquierdo.
Las imágenes angiográficas mostraron claramente la extravasación del medio de contraste desde la arteria hacia la cavidad ventricular (figuras 2 y 3), lo cual explicaba la sintomatología del paciente.
Debido a la ausencia de lesiones coronarias significativas y la estabilidad clínica del paciente, se decidió otorgar el alta médica con solicitud de resonancia magnética cardiaca para una mejor caracterización anatómica de la fístula, paso necesario para definir su eventual abordaje terapéutico. No obstante, el paciente no acudió a controles posteriores, lo que limitó el seguimiento y el desenlace clínico del caso.
Este reporte, como lo señalan los autores (Frías-Ordoñez et al), cobra relevancia por la baja prevalencia de esta patología, particularmente en su forma de presentación: un cuadro anginoso con evidencia de infarto, en un paciente sin enfermedad coronaria obstructiva, cuya causa fue una fístula coronaria poco frecuente.
Las fístulas coronarias, ya sean congénitas o adquiridas, son anomalías estructurales que representan comunicaciones anormales entre una arteria coronaria y una cavidad cardiaca o vaso sanguíneo. En este caso, se trató de una fístula coronario-cameral, con drenaje al ventrículo izquierdo, una variante rara descrita en menos del 10% de los casos reportados.
La literatura señala que la mayoría de estas fístulas son asintomáticas y se descubren de forma incidental. Sin embargo, en situaciones donde el flujo de la fístula es significativo, puede producirse el denominado "robo coronario", en el que la sangre fluye por la vía de menor resistencia –la fístula– en lugar de perfundir el miocardio distal, causando isquemia e incluso infarto. Tal parece haber sido el mecanismo en este paciente.
Desde el punto de vista fisiopatológico, el grado de repercusión clínica de una fístula coronaria depende del volumen de sangre desviada, el gradiente de presión entre el sitio de origen y de drenaje, y la capacidad del lecho distal de compensar esa desviación.
Las pruebas de imagen no invasivas, como la angiotomografía computarizada multidimensional y la resonancia magnética cardiaca, se han convertido en herramientas fundamentales para la caracterización anatómica y funcional de estas anomalías. No obstante, la angiografía coronaria sigue siendo el estándar diagnóstico, especialmente cuando se contempla una intervención terapéutica.
Respecto al tratamiento, aunque muchas fístulas pequeñas y asintomáticas no requieren intervención inmediata, aquellas que presentan síntomas, compromiso funcional o riesgo de complicaciones –como en este caso– deben ser manejadas de manera activa. Actualmente, las técnicas percutáneas, como el cierre con coils, balones o incluso alcohol, han ganado terreno frente a la cirugía, por su menor riesgo y recuperación más rápida.
