El antecedente de fracturas costales recurrentes por tos y el uso prolongado de omeprazol, un inhibidor de la bomba de protones, son factores que contribuyen a la disminución de la densidad ósea, favoreciendo la osteoporosis.
Mujer de 60 años, nuligesta y caucásica, que acude a un reconocimiento médico anual. Tiene antecedentes de asma y varios episodios de fracturas costales tras ataques de tos, dispepsia por la que toma omeprazol, hidróxido de aluminio e hidróxido de magnesio. Bebe de cinco o seis tazas diarias de té con cafeína.
De sus antecedentes familiares destacan su madre y su hermana fallecidas por cáncer de mama (a los 51 y 45 años, respectivamente).
En la anamnesis, la paciente refiere de manera causal un problema que tuvo con un vestido que se había puesto para una boda seis meses atrás. Ahora el vestido le quedaba demasiado largo.
Presenta dolor leve a la percusión en la región central de la columna dorsal y movilidad normal de la columna vertebral (flexión, extensión, inclinación lateral). No se observa cifosis.
El resto de la exploración física general es normal, excepto un descenso de estatura de 2,5 cm respecto a años previos, manteniendo el mismo peso (41 kg).
La analítica sanguínea es la siguiente:
La radiografía de tórax muestra diferencia de altura vertebral anteroposterior.
Se había solicitado una densitometría pero la paciente no se la había realizado.
Diagnóstico y razonamiento clínico
La pérdida de altura vertebral anterior explica la disminución de estatura. El antecedente de fracturas costales con esfuerzos mínimos y la disminución de la estatura hacen sospechar osteoporosis.
La densitometría ósea se suspendió porque la radiografía de tórax permitió detectar el problema: fracturas por compresión osteoporóticas que habían pasado desapercibidas.
Factores predisponentes
Varios factores predisponen a esta mujer a la osteoporosis. Es nuligesta (factor de riesgo) y había perdido la protección ósea de los estrógenos (posmenopáusica). El uso prolongado de algunos fármacos, como los inhibidores de la bomba de protones (p. ej., omeprazol) disminuye la densidad ósea. Aunque la paciente consideraba importante su consumo excesivo de cafeína (teobromina) es probable que no fuera un factor relevante.
El tratamiento con hidróxido de aluminio e hidróxido de magnesio, en vez de carbonato cálcico, disminuye el aporte de calcio. Este último es un factor relevante. Su antecedente asmático indica probable exposición a corticoesteroides, que son causa conocida de pérdida ósea.
Características de la osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad que altera la integridad ósea valorada habitualmente como un descenso de la densidad ósea. La osteoporosis deteriora la microestructura ósea y aumenta la fragilidad ósea y la propensión a la descompensación y a la fractura.
Es la enfermedad metabólica más frecuente y tiene consecuencias considerables. Es más frecuente en las mujeres de raza blanca que en otros grupos étnicos, y también afecta a los hombres.
Muchos indicadores permiten hacer un diagnóstico precoz de la osteoporosis. Las fracturas causadas por traumatismos mínimos o en ausencia de un traumatismo identificable no son una característica temprana de la osteoporosis pero a menudo son el primer signo y son muy características, igual que la disminución de la estatura. Las fracturas causadas por traumatismos mínimos son un signo de fragilidad ósea.
Aunque una tos intensa puede causar fracturas, la incidencia repetitiva debe hacer sospechar una osteoporosis. La disminución de la estatura es otro signo que indica fracturas por compresión osteoporóticas.
La osteoporosis pasa desapercibida con frecuencia durante las exploraciones clínicas ordinarias. Las fracturas causadas por traumatismos mínimos o incluso en ausencia de un traumatismo identificable se tratan mecánicamente con frecuencia sin valorar la causa.
Valoración radiológica
La radiografía lateral de tórax es una prueba de imagen infravalorada con frecuencia y disponible de manera generalizada para detectar la osteoporosis. A menudo muestra fracturas por compresión. No obstante, la evaluación de las radiografías por el radiólogo puede ser tan frecuente y rutinaria que a menudo pasan desapercibidos los hallazgos patológicos en la columna vertebral (visible también en la radiografía lateral).
Es importante que el médico realice una evaluación personal de la radiografía de tórax. Las fracturas por compresión se detectan con facilidad en una radiografía lateral de tórax y habitualmente indican la presencia de osteoporosis.
Consideraciones sobre la densitometría ósea
Los valores normales en la densitometría ósea están basados en vértebras sanas. La densidad ósea en presencia de fracturas vertebrales por compresión es la suma del hueso original y de la compresión añadida, por tanto, la medición de la densidad ósea en la columna vertebral en pacientes con una fractura por compresión debe excluir las vértebras con fracturas. No obstante, debe realizarse también una medición de la densidad ósea en las caderas.
Es discutible si la medición de la densidad ósea es fundamental después de identificar osteoporosis por la presencia de fracturas vertebrales por compresión.
Opciones de tratamiento
Los bifosfonatos son los fármacos de elección para el tratamiento inicial de la osteoporosis. Si se utilizan bifosfonatos puede ser recomendable hacer seguimiento de la densidad ósea para valorar su efectividad. Otra opción, en pacientes con fracturas, es utilizar un fármaco anabolizante.
La densitometría ósea no es útil para valorar la eficacia de la calcitonina porque este fármaco aumenta la consistencia ósea pero no modifica la densidad ósea. Sin embargo, la calcitonina no se considera de manera generalizada un tratamiento inicial de primera línea.
Las guías de práctica clínica del American College of Physicians sobre prevención de fracturas en pacientes con densidad ósea baja u osteoporosis recomiendan tratamiento farmacológico para bajar el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera. Están indicados alendronato, risedronato o ácido zoledrónico.
Se recomienda denosumab como tratamiento de segunda línea para mujeres posmenopáusicas con osteoporosis primaria que tienen contraindicaciones o experimentan efectos adversos con bifosfonatos. En los pacientes con fracturas osteoporóticas puede utilizarse un fármaco anabolizante. Calcitonina puede ser una alternativa basada en las preferencias del paciente, pero se utiliza con poca frecuencia. También se recomiendan suplementos de calcio y un aporte adecuado de vitamina D3.
En las mujeres en periodo posmenopáusico el American College of Physicians desaconseja el uso de estrógenos, estrógenos-progestágenos o raloxifeno.
Las causas subyacentes reversibles de la osteoporosis secundaria deben abordarse para optimizar el tratamiento. En la paciente de este caso clínico se optimizó la ingesta suplementaria de calcio de la paciente. Se sustituyó el uso de hidróxido de aluminio e hidróxido de magnesio por carbonato cálcico. Se habló de los bifosfonatos porque éstos (o los anabolizantes) son la opción recomendada por las guías.
