El proceso para aprobar tratamientos de alto costo en Puerto Rico incluye evaluación médica, validación de documentos y cumplimiento de requisitos por parte del paciente.
En el tratamiento de condiciones inflamatorias crónicas como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa, alcanzar la remisión clínica no es solo una meta médica: es también un proceso administrativo, logístico y emocional que exige compromiso de todas las partes involucradas.
Durante el conversatorio educativo "¡EII Entiéndeme!", organizado por la Revista Medicina y Salud Pública, los especialistas participantes abordaron el rol activo del paciente para lograr mantener tratamientos vitales como las terapias biológicas.
"Yo siempre le digo al paciente: ´ayúdame para poder ayudarte´. Sabemos que es un camino cuesta arriba, pero sin su colaboración, no podemos lograr la aprobación ni la continuidad del tratamiento", dijo la Lcda. Marivee Fernández, administradora y coordinadora de biológicos.
El trayecto para acceder a un medicamento biológico inicia, como es de esperarse, en el consultorio médico, tras una colonoscopia y diagnóstico confirmado. Pero ese solo es el primer paso. El médico debe ordenar una serie de laboratorios clínicos complementarios que, además de estar actualizados (idealmente menos de 90 días de vigencia), también deben ser validados por el médico primario, si el paciente está bajo la cubierta Vital del gobierno.
"Entendemos que muchos pacientes enfrentan dificultades para moverse entre oficinas, laboratorios y centros médicos, pero es fundamental que regresen a su médico con esos resultados y completen el ciclo para que podamos solicitar la aprobación del tratamiento", explicó.
Además de los laboratorios regulares, las aseguradoras requieren pruebas específicas, como la tuberculina, para descartar riesgos de infecciones antes de comenzar un tratamiento inmunosupresor.
Una vez el expediente está completo, se inicia el proceso de evaluación por parte del plan médico. Pero aquí comienza otra etapa no menos retadora: el tiempo de espera y, en muchos casos, la denegación inicial.
"Muchas de las terapias que solicitamos son denegadas en primera instancia. Ahí entra nuestro equipo a trabajar en apelaciones, reunir evidencia clínica, enviar cartas médicas, y eso toma tiempo", detalló. "No es inusual que el proceso tarde semanas, y es vital que el paciente tenga expectativas realistas desde el principio".
Durante ese tiempo, mantener una comunicación fluida entre el paciente, la oficina médica, la farmacia especializada y el plan médico es esencial. A veces los laboratorios deben ser enviados directamente a la farmacia o al asegurador, y si no llegan a tiempo o están incompletos, todo el proceso se retrasa.
Una vez aprobado el tratamiento y dispensado el medicamento, es común pensar que ya terminó la parte difícil. Pero, según los expertos, ese es solo el comienzo de una etapa igualmente crítica: el seguimiento.
"Si el doctor le dice que debe regresar en seis meses con laboratorios actualizados, es porque necesita evaluar si el tratamiento está funcionando y si hay efectos secundarios. Además, los planes médicos exigen evidencia clínica para renovar la autorización", explicó. "Si el paciente no regresa, puede perder la aprobación y todo el proceso debe comenzar de nuevo".
De hecho, algunos medicamentos pueden perder su efectividad con el tiempo o causar efectos adversos, por lo que el monitoreo médico no es una formalidad, sino una medida de seguridad y eficacia.
Muchos pacientes en Puerto Rico reciben atención médica a través del plan Vital y, dentro de este, algunos tienen lo que se conoce como cubierta especial. Esta herramienta, si bien facilita el acceso a especialistas y laboratorios sin contra firma del médico primario, no garantiza una aprobación más rápida ni acceso preferencial a medicamentos fuera del formulario.
"Es un mito pensar que tener cubierta especial te da un acceso automático a cualquier terapia. No hay un formulario distinto para estos pacientes, ni un trato preferencial en el proceso de autorización".
La cubierta especial alivia ciertos pasos, como evitar la contra firma del médico primario o facilitar el acceso a laboratorios, pero no elimina la necesidad de justificar clínicamente cada tratamiento.
Además, la experta señaló que la actitud del paciente marca la diferencia en el éxito del tratamiento. Un paciente comprometido no solo asiste a sus citas y realiza sus laboratorios a tiempo, sino que mantiene el contacto con su equipo médico, reporta efectos secundarios, y colabora activamente en el proceso administrativo.
"Muchas veces el tratamiento no se retrasa porque la oficina médica no haya hecho su parte, sino porque falta un documento, un laboratorio, o el paciente no fue a la cita. Todos tenemos un rol, pero el del paciente es central".
Alcanzar la remisión no debe ser visto como el fin del camino, sino como un estado que requiere cuidado, compromiso y seguimiento constante.
"Lo hemos visto muchas veces: pacientes que lograron la remisión y dejaron de ir a sus citas, no entregaron laboratorios, y eventualmente perdieron la aprobación del medicamento. La consecuencia es la recaída. Y entonces hay que comenzar desde cero, otra vez", advirtió.
Para todos los pacientes que están iniciando este camino, el mensaje es claro: no están solos, pero su participación es crucial. El acceso a tratamientos de alto costo y alto impacto es posible, pero requiere un trabajo conjunto, honesto y constante entre el paciente, los profesionales de la salud y el sistema de salud en general.
