Hay unos problemas de ejecución de procesos y de seguir las prácticas de control de infecciones. Los hospitales tienen las herramientas pero deben hacer más para que se implementen los procesos… Tú tienes que hacer un corte de pacientes y los que están infectados con la misma bacteria, ponerlos juntos; asignar personal exclusivo para ellos, no que salgan de ahí a otros cuartos porque lo primero es que las bacterias no vuelan, (sino) las llevamos nosotros mismos, en las manos, en los estetoscopios, en las batas, en todos los instrumentos que usamos de paciente en paciente. ¿Por qué? Porque no nos lavamos las manos, no usamos batas, no limpiamos el estetoscopio con alcohol.
Dr. Jorge Santana
Investigador Principal Proyecto ACTU,
Catedrático Asociado de Medicina,
Escuela de Medicina, UPR-RCM
Del mismo modo que se han producido adelantos significativos en la salud pública, como el tratamiento que prolonga la vida de los pacientes VIH/Sida, la disminución de la tuberculosis, la malaria, la sífilis congénita y la mortalidad materno infantil debido a causas infecciosas, estos avances se ven amenazados por el incremento constante del número de patógenos resistentes a los antimicrobianos.
Y es que la amenaza de la resistencia a los antibióticos progresa vertiginosamente y de no tomar medidas, la salud de cientos de pacientes estaría comprometida por infecciones difíciles de ser tratadas. Solo en Estados Unidos este fenómeno afecta a cerca de dos millones de personas por año, provocando la muerte a 23 mil.
Y ese futuro incierto puede arrebatar de las manos de los doctores una de las herramientas más importantes de la medicina.
La Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) entrevistó al doctor Jorge Santana, uno de los más destacados infectólogos puertorriqueños, sobre el estado actual de la infectología en Puerto Rico.
MSP: ¿Qué tan preocupante es la resistencia bacteriana a los antibióticos?
Dr. Jorge Santana: “Todos los avances médicos y tecnológicos en trasplantes en el cuidado de los pacientes de VIH, cáncer y hepatitis, dependen en gran parte de la posibilidad de tratar las infecciones con antibióticos. Esos esfuerzos de alta tecnología en medicina se perderían si los pacientes murieran por una infección. Los profesionales de la salud pública debemos estar alertas y asumir una posición responsable frente a una verdad científica como lo es la resistencia antibiótica, considerada uno de los tres factores más peligrosos para la salud pública del siglo XXI”.
MSP: En el último año han sido cuestionadas las medidas de seguridad de algunos hospitales a raíz de los casos reportados en el hospital de Carolina y en Mayagu¨ez. ¿Qué le parece esta controversia?
Dr. Jorge Santana: “Esto es un fenómeno que está en todos los hospitales de Puerto Rico. No es solamente en Carolina, Ponce, Mayagu¨ez o quizás en el Pavía. El hospital que le diga a usted que no tienen bacterias resistentes le está mintiendo. Y es cierto que hay unos problemas de ejecución de procesos, de tratar de hacer los cortes de pacientes y de seguir las prácticas de control de infecciones. Pero esto no es un fenómeno exclusivo de Puerto Rico”.
MSP: ¿Qué papel juegan los Programas de Control de Infecciones de los hospitales?
Dr. Jorge Santana: “Primero, deberían existir en todos los hospitales del país y hacer el trabajo que les corresponde, para permitir, de alguna u otra forma, conocer la problemática asociada a las infecciones; permitir establecer controles no sólo en brotes o epidemias sino controles asociados a las enfermedades infecciosas. Creo que ellos pueden hacer más. Por ejemplo, si a los pacientes se le están infectando las heridas operatorias en un servicio de cirugía, esto hace que se prolongue la estancia hospitalaria, que se tenga que invertir más dinero en tratar a estos pacientes porque va a permanecer más tiempo hospitalizado, se van a agotar más recursos, hay que hacerles más exámenes de laboratorio, además de que hay la probabilidad de que al paciente lo vuelvan a intervenir. Entonces, los programas si hacen bien su trabajo permiten estudiar eso y ver cuáles son las medidas para evitarlas. No solamente hacerle un seguimiento sino tomar medidas que sean efectivas para evitar estas infecciones”.
MSP: ¿Las bacterias están solamente en los hospitales?
Dr. Jorge Santana: “Si miras la literatura, países como Israel, Grecia, ciertos países europeos tienen un problema bien serio de resistencia en la comunidad, que no han estado en el hospital, o sea, el fenómeno que hiciste alusión, que dice que las bacterias resistentes son de hospital ha ido cambiando y el ejemplo más claro es lo que se llama la bacteria estafilococos áureo, resistente a meticilina, que se conoce como MRSA. Esta es una bacteria que hace diez años era un fenómeno exclusivo de hospital. Interesantemente, hoy el 63% a 70% de las bacterias la trae el paciente cuando llega al hospital por unas condiciones de piel, tejido blando e infecciones causadas por MRSA. Son pacientes que no han estado en el hospital”.
MSP: Las bacterias están evolucionando, ¿y los antibióticos?
Dr. Jorge Santana: “No tenemos… ese es el problema, eso es lo crítico de la situación. No va a la par con este tipo de bacterias que se han desarrollado. Y esto es un fenómeno que en algunos países, como los países nórdicos, lo han atacado restringiendo los antibióticos en la comunidad y otro fenómeno que se añade a esto es el ganado vacuno, a las vacas, a los pollos, todo lo que el hombre consume, le dan antibióticos para que crezca más rápido, y entonces se está transmitiendo a través de las comidas ciertos genes que están causando que las bacterias muten más rápido. Por eso te dije que hay personas que llegan al hospital con la bacteria; son portadores crónicos en el tracto gastrointestinal de esas bacterias resistentes”.
MSP: Una encuesta realizada por los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. reveló que el 76% del personal sanitario cree que los estetoscopios pueden ser causa de transmisión de infecciones, pero sólo el 24% dijo desinfectar el instrumento después de cada uso.
Dr. Jorge Santana: “Claro que los médicos debemos comenzar dando el ejemplo. Sin embargo, hay otros factores: la única bacteria que vuela y se queda suspendida, es un mycobacterium, tuberculosis, todo lo demás es lo que el paciente toca. El control del televisor es el instrumento más contaminado en el cuarto de un paciente y la gente no sabe eso porque limpian todo lo demás, las barandas, la mesita de noche, las superficies, pero no limpian el control del televisor. Ese paciente tuvo la mano metida sabe Dios dónde, se ensució inconscientemente y esas mismas manos cogen el control del televisor y lo tocan, y nadie limpió ese control; o sea que es una campaña que tiene que ser constante y agresiva”.
MSP: ¿No podemos ser categóricos al decir que los hospitales están preparados para enfrentarse a bacterias como éstas y más resistentes?
Dr. Jorge Santana: “Tienen las herramientas pero deben hacer más para que se implementen los procesos como tal, porque ahí es que está el bridge, la laguna grande… pasó en Carolina. Tú tienes que hacer un corte de pacientes y los que están infectados con la misma bacteria, ponerlos juntos; asignar personal exclusivo para ellos, no que salgan de ahí a otros cuartos porque lo primero es que las bacterias no vuelan, (sino) las llevamos nosotros mismos, en las manos, en los estetoscopios, en las batas, en todos los instrumentos que usamos de paciente en paciente. ¿Por qué? Porque no nos lavamos las manos, no usamos batas, no limpiamos el estetoscopio con alcohol. Entonces, esas son prácticas que se tienen que hacer constantemente”. “¿Qué más se puede hacer? Tenemos que enfatizar que los hospitales son para gente enferma, no para visitas sociales. Número dos, mejorar las prácticas de control de infecciones en los hospitales, que no se está haciendo. Para que tengas un ejemplo, durante el problema del brote que hubo en Ponce en el 2008 en el Hospital San Lucas con klebsiella pneumoniae, que es una bacteria que tenemos prácticamente en todos los hospitales, todo el personal sanitario estaba allí con su corbata y gabán y los mismos funcionarios del CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) encontraron que un porciento mayoritario de enfermeros y médicos no se lavaban las manos apropiadamente, no usaban las barreras de protección, guantes, batas, mascarillas. Imagínate, eso fue estando ellos allí”.
MSP: Trayendo esto a su experiencia con los pacientes de VIH/Sida y Hepatitis, ¿cómo está el sistema inmunológico de estos pacientes para enfrentarse a estas bacterias?
Dr. Jorge Santana: “El paciente VIH, después que esté en sus medicamentos antivirales y su sistema inmunológico se haya reconstituido, no tiene un factor de riesgo mayor de sucumbir a estas bacterias, como cualquier otro paciente”.
MSP: Vemos muchas campañas sociales de prevención contra el contagio del VIH, ¿Hay prevención química, a parte de la prevención social?
Dr. Jorge Santana: “Hay medicamentos aprobados para utilizarlo en personas de alto riesgo de transmisión y exposición sexual. Se supone que los planes médicos lo cubran, pero esa no es la solución”.
MSP: ¿Truvada?
Dr. Jorge Santana: “Correcto. Es parte del armamentario de tratamientos y la persona con comportamiento riesgoso se toma una todos los días. Sin embargo, esto es muy complejo y no necesariamente es la solución. Hay algo que quisiera plantear porque participamos en un estudio de prevención; uno se queda perplejo en términos de las solicitudes de sexo que puede haber, no en un sitio específico o en discotecas, sino en términos de la agresividad de la oferta sexual al punto de que nos quedamos sorprendidos con unas aplicaciones donde tu entras a través del teléfono. Por ejemplo, llegaste de visita a Chicago, activas la aplicación y en cuestión de minutos te abarrotan de mensajes exclusivamente para tener sexo contigo”.
MSP: ¿La Truvada es efectiva para la persona promiscua o con conducta de alto riesgo?
Dr. Jorge Santana: “Bueno, hay estudios que han demostrado en casi un 90% que si son adherentes evitas la transmisión del virus. Lo que pasa es que… ¿ésta es la solución?”
MSP: Es una paradoja tomarte un medicamento que te sirve de profiláctico para ir a tener sexo por la libre…
Dr. Jorge Santana: “Eso es parte del paradigma de ¿tenemos que llegar a eso? O sea, ¿la gente no puede modificar su comportamiento?”
MSP: ¿Qué datos han revelado los estudios de investigación que usted encabeza?
Dr. Jorge Santana: “Todos estos estudios que son subvencionados a través de la red de ensayos de los Laboratorios Nacionales de la Salud, lo que se llama NIH, y han ido aportando desde cuál es el mejor tratamiento para X infección oportunista hasta ver cuáles son las mejores y más efectivas terapias para tratar al paciente y las combinaciones antirretrovirales para el tratamiento óptimo de la terapia como se está dando hoy día. Otro ejemplo lo es el estudio 5095, donde aportamos casi 50 pacientes en un estudio de setecientos y pico de pacientes que demostró que usar tres nucleósidos no era ventajoso versus usar dos nucleósidos y un inhibidor de proteasa. Y hoy día, las guías de tratamiento te dicen que como los regímenes preferidos siempre van a llevar dos nucleósidos y un integrasa, dos nucleósidos y un inhibidor de proteasa o dos nucleósidos y un neonucleósido, parte de esos estudios nosotros aportamos a eso para que esas guías digan que ese es el tratamiento de éxito, porque los tres nucleósidos no funcionaron”.
MSP: ¿Las células madre son una alternativa de tratamiento?
Dr. Jorge Santana: “Es una posibilidad y se están haciendo estudios. Yo no he visto estudios todavía a largo plazo que uno diga, sí, eso parece, pero sí terapia genética donde tu modificas las células genéticamente para evitar que se te infecte y de eso hay unos estudios bastante recientes de la Universidad de Pensilvania que han tenido bastante éxito. Están temprano y yo creo que es un posible horizonte de cura, en un futuro cercano”.
MSP: ¿Que estudios está realizando actualmente sobre Hepatitis C?
Dr. Jorge Santana: “Estamos haciendo un estudio con uno de los medicamentos que se aprobó el año pasado, que es lo que se llama un inhibidor de la transferasa, porque el virus tiene unas estructuras internas que son distintas, en pacientes coinfectados, porque la indicación y la aplicación que se le dio a la aprobación del año pasado fue para pacientes monoinfectados, solamente con Hepatitis C. Ahora estamos mirando estos estudios en pacientes coinfectados, porque acuérdate que estos pacientes tienen unos medicamentos, tienen unas características similares y ¿van a responder igual que el paciente monoinfectado? Lo que estamos viendo hasta ahora es que sí, que responden prácticamente igual, un poquito más difícil de manejar en esas 12 semanas porque hay interacciones de medicamentos. Uno tiene que estar seguro pero el desenlace final es que sí, el 90, 95, 97 por ciento de los pacientes se está curando… Hasta ahora hemos visto eso”.
MSP: ¿Usted puede decir que el futuro para los pacientes de Hepatitis C es halagador?
Dr. Jorge Santana: “Bien halagador. Si tú te pones a pensar y filosofar, teóricamente con estos medicamentos no hay que desarrollar una vacuna. Y es que no necesitas una vacuna si puedes curar al 95% o 100% de las personas. Inclusive, con VIH, si nosotros podemos controlar, identificar a todos los pacientes de VIH positivo, empezarles el tratamiento y tratar de controlar lo que se llama la epidemia, bajar la carga viral, la cantidad de virus en sangre, no tiene que ser a cero, pero por lo menos que esté por debajo de unos niveles estándares de menos de 200 copias o menos de 50 copias que es lo ideal, teóricamente no debe haber transmisión del virus, pero como no podemos identificar a todos los pacientes…”
MSP: ¿Cómo compara la forma en la que Puerto Rico maneja a los pacientes VIH y el tratamiento que le da, asumiendo el costo de los medicamentos, con lo que hacen otras jurisdicciones de Estados Unidos?
Dr. Jorge Santana: “Puerto Rico no tiene problemas mayores de accesibilidad y medicamentos, aquí no hay listas de espera como las ha habido en los Estados Unidos”.
MSP: ¿Puerto Rico podría estar, en términos de tratamiento y de accesibilidad, mejor que otros estados?
Dr. Jorge Santana: “En términos de accesibilidad sí, pero no de tratamiento. Es posible que sea el factor gente, acuérdate que hay muchas aéreas en Estados Unidos que son bien “hillbillies”, bien campo, y las personas no pueden viajar a la ciudad donde tienen las clínicas y pues, se quedan desprovistos”.
MSP: ¿Es descabellado tratar a un paciente desde otro ángulo dejando de concentrarse en el virus para concentrarse en el sistema inmune a fin de que sea el sistema inmune el que se encargue de bregar con el virus?
Dr. Jorge Santana: “Definitivo, es descabellado. Yo entiendo que tienes que controlar el virus y una vez tú controlas el virus y el virus no sigue infectando a otras células. Normalmente y por ente propio, el sistema inmune se va a reconstituir porque el sistema inmune se quema porque produce y el virus se lo come, vuelve y produce y el virus se lo come; la demanda de producción de células CD4 versus la cantidad de virus que hay llega al punto que es “overwhelming” y entonces el sistema se quema”.
MSP: Cuando el virus tiene poco tiempo en el cuerpo, ¿el sistema está mejor?
Dr. Jorge Santana: “Esa es tremenda pregunta y me alegro que la hayas traído. Una de las estrategias, que nunca se ha podido lograr probar en un estudio clínico sólido y es lo idóneo, es que si tú cogieras al paciente infectado en los primeros seis meses de infección y lo empiezas en tratamiento, tiene mejores oportunidades a largo plazo, inclusive la posibilidad de parar los medicamentos y dejarlo solamente con su sistema inmune, que el paciente que tú coges ya con años de enfermedad”.
