Manejo de hiperlipidemia en el paciente diabético

El manejo de esta afección en pacientes diabéticos ha evolucionado en los últimos años.

Jose M Garcia Mateo, MD, FACE

    Manejo de hiperlipidemia en el paciente diabético

    En los Estados Unidos, el 53% de la población tiene niveles altos de colesterol malo (LDL o lipoproteína de baja densidad) pero lamentablemente solo aproximadamente la mitad están bajo tratamiento y de estos solo una tercera parte obtienen un control adecuado.

    Mayor riesgo de colesterol

    Los pacientes diabéticos están más propensos a desarrollar niveles altos de lipoproteínas en sangre relacionados con sus niveles de glucosa y otros desórdenes metabólicos presentes. La enfermedad cardiovascular es más común en los pacientes diabéticos.

    Estadísticas de Estados Unidos estiman que la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular es de 2 a 4 veces más común en adultos diabéticos. Todas las entidades profesionales expertas en el manejo de pacientes diabéticos (Asociación Americana de Diabetes, Asociación Americana del Corazón, etc.) consideran que la diabetes tipo 2 es parte de un síndrome cardio metabólico, ya que una gran cantidad de estos también sufren de obesidad hipertensión e hiperlipidemia.

    La hiperlipidemia o nivel alto de grasas en sangre más común en la diabetes es la combinación de triglicéridos altos y un nivel bajo de colesterol de alta densidad o bueno (HDL). El colesterol de baja densidad o malo (LDL) puede estar normal o alto.

    Diagnóstico de hiperlipidemia 

    Como la hiperlipidemia no presenta síntomas, el diagnóstico se hace por medio de la prueba del perfil lipídico. El nivel de los lípidos puede ser afectado por la edad, sexo y antecedentes familiares. Factores de estilo de vida, como dieta, actividad física y fumar, también afectan estos niveles. 

    Un aumento de glucosa en la sangre mayormente contribuye al desarrollo de hipertrigliceridemia. También existen condiciones genéticas que predisponen a los pacientes diabéticos a niveles aún más altos de colesterol LDL y esto complica el tratamiento de estos.

    Varios estudios han demostrado que la reducción de niveles de grasas disminuye los eventos cardiacos (infartos o derrames) y muerte por causa cardiovascular en las poblaciones a alto riesgo, en especial los diabéticos. Los estudios más contundentes son con el uso de estatinas.  Estas han demostrado que en pacientes con enfermedad cardiovascular o de mayor riesgo como los diabéticos son de beneficio independientemente del nivel de colesterol malo.

    Recomendaciones para los pacientes

    Existen diferencias entre las recomendaciones de diferentes sociedades, pero el propósito es el mismo, bajar el nivel de colesterol malo y disminuir eventos cardiovasculares. 

    Aunque las guías de manejo se han dirigido en recomendar cierta dosis de estatina dependiendo del riesgo del paciente, se ha mantenido el utilizar parámetros numéricos (antes llamados metas) para mantener una comunicación adecuada entre profesionales y pacientes. Esto es gracias a recientes estudios donde pacientes con enfermedad cardiovascular documentada ya tratados con terapia de estatina a dosis máximas toleradas que no han obtenido un nivel adecuado de colesterol malo. 

    En estos estudios, el uso de terapias con diferente mecanismo de acción como el ezetimibe y los inhibidores de la enzima PCSK9 al combinarlos con estatinas han logrado bajar esos niveles y a su vez obtener beneficio cardiovascular añadido. La población de pacientes diabéticos está bien representada en dichos estudios y se demostró mayor beneficio comparado a los no diabéticos.

    Recientemente, se ha enfatizado el uso de una presentación purificada de omega-3, que se obtiene solo por prescripción médica, que ha demostrado que en pacientes de alto nivel de triglicéridos con enfermedad aterosclerótica cardiovascular o diabéticos con múltiples factores de riesgo una disminución significativa en eventos mayores cardiovasculares. Es importante enfatizar que esta presentación de omega-3 no es una que se consigue sin receta como los suplementos nutricionales comerciales.

    Terapias más agresivas

    En el paciente diabético se enfatiza una terapia más agresiva cuando coexiste la enfermedad cardiovascular en esta población, ya que sufre de infartos, derrames y mortalidad es mayor.

    Los pacientes diabéticos se caracterizan por tener alta incidencia de polifarmacia, enfermedad crónica renal e hipotiroidismo, así que están a riesgo de efectos secundarios por estatinas mayormente relacionados con síntomas musculoesqueletales. El uso de terapias con mecanismo de acción diferente a las estatinas como los ya mencionados son excelentes opciones para estos pacientes intolerantes a estatinas o con tolerancia a una intensidad de estatina inferior a lo que necesitan, ayudando a obtener niveles recomendados de grasas en la sangre.

    En conclusión, el manejo de hiperlipidemia en pacientes diabéticos, al igual que en otras poblaciones de alto riesgo cardiovascular, ha evolucionado en los últimos años. La prevención primaria (donde el paciente no tiene enfermedad cardiovascular todavía o múltiples factores de riesgo) está apoyada contundentemente con el uso de estatinas en pacientes diabéticos sobre los 40 años de edad, independientemente el nivel que tenga de colesterol antes de ser tratado.

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