¿Sialoendoscopia o botox?: Tratamientos actualizados y efectivos para el manejo de tumores salivales

Las glándulas salivales pueden ser foco de infecciones, presentar complicaciones en las cuales se desarrollen tumores y es importante que se atienda a las nuevas dinámicas de tratamiento en pro de la salud.

Alexander Triana Yanquén

    ¿Sialoendoscopia o botox?: Tratamientos actualizados y efectivos para el manejo de tumores salivales

    El portal IntraMed publicó una actualización sobre el avance en la terapéutica en el que se aborda el uso del sialendoscopio y las nuevas aplicaciones de Botox, en el tratamiento de de los trastornos no tumorales de las glándulas salivales

    Esta actualización cubre una descripción general de las patologías de las glándulas salivales, con énfasis en los avances terapéuticos recientes que han permitido a los otorrinolaringólogos aliviar los síntomas mientras conservan la función de las glándulas. Las principales glándulas salivales incluyen las glándulas parótidas, submaxilares y sublinguales. También hay glándulas salivales menores dispersas en la cavidad oral.

    Origen y diagnóstico de las enfermedades salivales

    La patología salival debe incluirse en el diagnóstico diferencial cuando un paciente presenta dolor periprandial o malestar que se localiza en la cabeza y el cuello (síntomas obstructivos clásicos) o alteraciones en la secreción que incluyen demasiada o muy poca producción de saliva (sialorrea y xerostomía respectivamente).

    La evaluación comienza con una historia clínica y un examen físico completo y puede requerir imágenes adicionales. Las opciones de tratamiento, según la causa, incluyen manejo médico; resección de glándulas; y, más recientemente, métodos mínimamente invasivos como la endoscopia y la inyección de toxina botulínica A (Botox).

    Glándulas salivales y su incidencia en las enfermedades

    La enfermedad salival a menudo se presenta inicialmente con síntomas que son molestos, pero no debilitantes. Sin embargo, es importante considerar los posibles resultados posteriores y un mayor impacto en la salud total de un paciente con enfermedad salival no tratada. La inflamación oral crónica y las molestias pueden provocar caries dental y mala nutrición como resultado de la disminución o alteración de la saliva.

    Naturaleza y realidad del problema

    Una de las categorías más amplias de enfermedad salival es la sialoadenitis, y es útil considerarla como obstructiva o inflamatoria. La patología obstructiva se origina más frecuentemente por la presencia de sialolitos, o cálculos en las glándulas salivales,  por la presencia de una cicatriz  o por estenosis del sistema de conductos salivales. Estas etiologías obstructivas frecuentemente se presentan como malestar periprandial; sin embargo, también pueden ser indoloras.

    Las causas inflamatorias de sialoadenitis a menudo causan enfermedad bilateral y multiglandular, lo que hace que su presentación sea única de los procesos obstructivos. Estas causas pueden ser parte de un proceso metabólico o autoinmune sistémico mayor, como en el síndrome de Sjögren, o estar aisladas de las glándulas salivales, como en la parotiditis recurrente juvenil.

    Otras condiciones salivales incluyen sialadenosis. Al igual que la sialoadenitis inflamatoria, la cual se asocia con afecciones sistémicas que conducen a una enfermedad bilateral. La hinchazón e hipertrofia glandular características de la sialadenosis se vinculan con trastornos que afectan el metabolismo del cuerpo, como anorexia, bulimia, alcoholismo, y cirrosis. Generalmente se presenta con glándulas parótidas marcadamente agrandadas. Ocasionalmente es dolorosa pero no cambia la cantidad ni la calidad de la saliva.

    Opciones de tratamiento: Sialendoscopia - Botox

    La sialesdoscopia 

    Es un procedimiento diagnóstico y terapéutico en algunos casos. Permite al médico visualizar directamente la glándula e intervenir endoscópicamente para extraer pequeños sialolitos (cálculos salivales), dilatar áreas de estenosis o inyectar medicamentos terapéuticos, como esteroides o Botox. En el escenario clínico apropiado, se puede realizar en el consultorio bajo anestesia local. 

    Para los pacientes con enfermedades más complejas o que no pueden tolerar el procedimiento en la clínica, la intervención se lleva a cabo en el quirófano bajo anestesia general. La litotricia tradicionalmente describe ondas de choque extracorpóreas para fragmentar un cálculo, pero las técnicas novedosas utilizan un enfoque híbrido con láseres intraductales dirigidos por sialendoscopia o dispositivos neumáticos para fragmentar el material y luego recuperar piezas utilizando herramientas endoscópicas.

    La estenosis es la segunda causa obstructiva más frecuente, claro está, la sialendoscopia ha permitido diferenciar la estenosis inflamatoria de la fibrótica a través de la visualización directa del tejido, orientando así el tratamiento.

    La estenosis inflamatoria se trata con esteroides e irrigaciones de cortisona, a menudo guiada por sialendoscopia.  La estenosis fibrótica involucra tejido cicatricial en el sistema ductal y, aunque puede resolverse con inyecciones de cortisona, a menudo requiere instrumentación para liberar la obstrucción. Cuando la estenosis no se trata oportunamente, puede provocar daños irreversibles en la glándula.

    En tanto al bótox

    Este se ha convertido en un tratamiento eficaz para una variedad de molestias salivales y, al igual que la sialendoscopia, ha brindado a los pacientes un tratamiento alternativo que es menos invasivo y más funcional que los enfoques quirúrgicos tradicionales.

    Funciona bloqueando transitoriamente la liberación de acetilcolina, inhibiendo así la conducción de la señal neural. La duración promedio del efecto es de 3 meses. La sialadenosis describe la hipertrofia del tejido acinar salival y la tumefacción típicamente no dolorosa resultante de las glándulas salivales. Si es dolorosa, se cree que es causada por la obstrucción y la estasis. La inyección de Botox con o sin endoscopia salival adicional, irrigación y dilatación puede controlar estos síntomas.

    Se ha descubierto que la inyección de Botox mejora los sialoceles. Un sialocele se define como una cavidad que contiene saliva, que resulta de un traumatismo en la red de conductos salivales que interrumpe su flujo de salida normal y permite que se acumule. Esto es causado por un traumatismo penetrante o iatrogénicamente por una cirugía de la glándula parótida o submandibular. 

    Al inyectar toxina botulínica en estas bolsas y en el tejido salival adyacente, se reduce la producción de saliva, lo que permite que se cierren los canales colectores anómalos. El botox también ha demostrado su eficacia en el tratamiento del babeo, una condición que resulta de la falta de coordinación muscular que lleva a que las secreciones orales se acumulen en la boca. 

    Es importante diferenciar el babeo de la sialorrea, la condición en la que se altera la cantidad y calidad real de la saliva. El babeo a menudo se observa en pacientes con deterioro neurológico, donde su deglución no está coordinada.

    Complicaciones del tratamiento

    Históricamente, la intervención quirúrgica era el estándar para la sialoadenitis médicamente refractaria y conllevaba el riesgo de fístulas salivales, cicatrización hipertrófica, infección, hematoma, sialocele y parestesia cutánea. Además, la cirugía de la glándula parótida conlleva el riesgo de paresia facial, ya sea de forma transitoria o permanente.

    La extirpación de la glándula submandibular corre el riesgo de lesionar los nervios mandibular marginal, hipogloso o lingual. Con la endoscopia salival, el mayor riesgo es el de perforación del conducto salival, que se resuelve en 2 semanas. Botox generalmente se considera de bajo riesgo cuando se usa dentro de las pautas de dosificación apropiadas, y los resultados adversos son raros y temporales, incluida la disfagia leve transitoria.

    Observación, valoración y evaluación

    Para los pacientes que presentan molestias salivales, es importante obtener una historia clínica sistémica. Es importante tener en cuenta el momento de los síntomas en relación con la hora de la comida. Los pacientes con una causa obstructiva a menudo se presentan con dolor periprandial recurrente, hinchazón o malestar. Los pacientes con una causa inflamatoria son más propensos a tener una enfermedad bilateral, con inflamación de las glándulas o quejas de boca seca.

    Es esencial revisar el historial médico anterior con énfasis en cualquier afección autoinmune o inflamatoria, o cualquier exposición previa a la radiación. El consumo de tabaco, el consumo de cafeína, la diabetes, la gota y la deshidratación crónica también pueden aumentar el riesgo de que un paciente desarrolle sialoadenitis obstructiva o inflamatoria.

    El examen físico debe incluir una evaluación otorrinolaringológica de cabeza y cuello. Después de una anamnesis completa y el manejo de las molestias salivales, se inicia hidratación, sialagogos, compresas tibias y masajes. Si hay signos de infección, puede ser necesario el uso de antibióticos. Para los pacientes en los que fracasa el tratamiento conservador, se indica un estudio adicional.

    Imágenes

    Si existe preocupación por una masa o tumor, una resonancia magnética es mejor para caracterizar estas lesiones. De lo contrario, la tomografía computarizada es la exploración preferida para visualizar calcificaciones, erosión ósea o procesos inflamatorios, incluidos los abscesos. La ecografía es adecuada para detectar masas, linfadenopatía, cálculos, obstrucción o dilatación, pero puede resultar insuficiente para evaluar procesos que afectan a porciones más profundas de la glándula.

    Aspectos destacados

    • Un conjunto diverso de etiologías puede conducir a una enfermedad de las glándulas salivales aislada o difusa y convertirla en una consulta médica común.

    • La falta de intervención para las molestias salivales puede provocar un aumento de la caries dental, bacteriemia y, finalmente, enfermedad sistémica.

    • El diagnóstico se realiza mediante la historia clínica, la exploración física y la imagenología o sialendoscopia. Los pacientes deben ser remitidos a un otorrinolaringólogo si se sospecha un problema relacionado con las glándulas salivales que ha sido refractario al tratamiento conservador.

    • Históricamente, la terapéutica implicaba la extirpación quirúrgica de la glándula, una operación que comprometía inherentemente la función y conllevaba el riesgo de complicaciones, como lesión nerviosa y sialocele.

    • Los modelos actuales de tratamiento se han desplazado hacia técnicas de preservación, específicamente mediante el uso de sialendoscopia (endoscopia salival) y la inyección de toxina botulínica.

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