En consulta ambulatoria, se realizó seguimiento de la fístula pancreática, observándose una disminución progresiva hasta su cierre espontáneo al quinto mes.
Se presenta el caso de un paciente masculino de 54 años, sin antecedentes médicos previos, quien ingresó al servicio de urgencias tras sufrir un trauma cerrado en el hipocondrio derecho por una patada bovina. El paciente refería dolor exacerbado por la ingesta de alimentos.
A su llegada, el paciente se encontraba hemodinámicamente estable, con abdomen blando y doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, y con equimosis en el hipocondrio derecho.
Se realizó una ecografía enfocada en trauma (FAST), que resultó negativa para líquido intraabdominal. Los exámenes de laboratorio evidenciaron leucocitosis leve, niveles bajos de hemoglobina sin requerimiento transfusional y elevación de transaminasas.
Dada la persistencia del dolor, se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) con doble contraste, que reveló una vesícula biliar distendida, un páncreas normal, escaso líquido libre en la cavidad peritoneal y aumento de la densidad mesentérica.
A pesar de estos hallazgos, el paciente continuó con leucocitosis, descenso en los niveles de hemoglobina, elevación de la amilasa sérica y acidemia, lo que indicó una mala evolución clínica.
A las 72 horas del ingreso, la amilasa sérica alcanzó un valor de 2.622,27 U/L (rango normal: 25-125 U/L), lo que permitió diagnosticar pancreatitis traumática (PT) con una puntuación de 2 según el sistema APACHE II (mortalidad <4%).
A las 96 horas, el paciente presentó síndrome emético, diarrea, distensión abdominal y una disminución de 3,1 g/dL en los niveles de hemoglobina. Un segundo TAC evidenció una laceración de 3 mm en la cabeza del páncreas y un aumento del líquido libre en la cavidad peritoneal, clasificando la lesión como grado IV según la escala de la American Association for the Surgery of Trauma.
Ante el deterioro clínico, se realizó una laparoscopia exploradora, en la que se encontraron esteatonecrosis en el peritoneo parietal y epiplón mayor, adherencias peritoneales, 600 cm3 de líquido peritoneal serosanguinolento, epiplón engrosado y una colección hemática en la transcavidad de la omenta. Se colocaron drenajes en la transcavidad del epiplón y los canalículos parietocólicos izquierdos.
Cuarenta y ocho horas después de la cirugía, el paciente obtuvo 13 puntos en la clasificación APACHE II (mortalidad del 11-18%) y presentó acidosis metabólica, taquicardia y taquipnea, con mala modulación de la respuesta inflamatoria sistémica.
Se realizó un nuevo lavado peritoneal laparoscópico, observándose una esteatonecrosis generalizada, adherencias del epiplón al peritoneo parietal y aproximadamente 500 cm3 de líquido peritoneal serosanguinolento amarillento.
Dado que el paciente desarrolló síndrome de distrés respiratorio agudo y mala modulación inflamatoria (Sendoya) , se inició antibioterapia con cefepime (2g intravenosos cada 8 horas). Se diagnosticó una fístula pancreática de bajo gasto, con una media de drenaje de 137 mL/día y amilasa líquida de 76.396 U/L.
Se estableció un manejo multidisciplinar con soporte nutricional mixto (enteral y parenteral por 10 días) y antibioterapia por 19 días. Tras dos cirugías en los días quinto y octavo de hospitalización, el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos, donde permaneció por 9 días, seguido de estancia hospitalaria en planta hasta su alta a los 29 días del ingreso.
En consulta ambulatoria, se realizó seguimiento de la fístula pancreática, observándose una disminución progresiva hasta su cierre espontáneo al quinto mes. El paciente recibió tratamiento médico y apoyo nutricional con una dieta rica en triglicéridos de cadena media y restricción de grasas.
La lesión pancreática traumática representa entre el 0,2% y el 1,1% de todos los traumatismos abdominales. Su abordaje se basa en la sospecha clínica y el mecanismo de lesión, dado que puede pasar desapercibida en la exploración inicial hasta en el 34% de los casos.
En este paciente, el dolor localizado en el hipocondrio derecho no sugería inicialmente pancreatitis traumática; sin embargo, la exacerbación del dolor postprandial y la persistencia de alteraciones bioquímicas llevaron al diagnóstico.
El diagnóstico se basa en pruebas de imagen como la TAC, aunque esta tiene una sensibilidad variable. Se recomienda la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) o la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en casos de sospecha de lesión del conducto pancreático.
El tratamiento depende del estado clínico del paciente y la gravedad de la lesión. En pacientes hemodinámicamente estables, el manejo conservador es preferible, mientras que las lesiones de grado III a V pueden requerir intervención quirúrgica. En este caso, la laparoscopia exploradora permitió la evaluación y drenaje de la colección peritoneal, lo que contribuyó a la recuperación del paciente.
