Según los expertos, se debe detener la administración sistemática de ablación con yodo radiactivo en pacientes con cáncer de tiroides de bajo riesgo.
Los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado (DTC, por sus siglas en inglés) de bajo riesgo que se someten a tiroidectomía no muestran mejoras en los resultados con el uso de ablación posoperatoria con yodo radioactivo en comparación con aquellos que no reciben esta terapia, lo que sugiere que a estos pacientes se les puede ahorrar el tratamiento común anterior.
El mensaje principal del estudio para los médicos debería ser "detener la administración sistemática de ablación con yodo radiactivo en pacientes con cáncer de tiroides de bajo riesgo", dijo a Medscape Noticias Médicas la autora principal, la Dra. Sophie Leboulleux, MD, PhD .
Si bien las pautas de la American Thyroid Association (ATA) ya indican que la ablación con yodo radiactivo no se recomienda de forma rutinaria después de la tiroidectomía para pacientes con cáncer de tiroides de bajo riesgo, la guía es solo una "recomendación débil", respaldada por "evidencia de baja calidad".
Sin embargo, los nuevos hallazgos deberían dar a ese nivel de evidencia un impulso muy necesario, dijo un experto. "Creo que la principal contribución de este artículo es cambiar el nivel de evidencia a 'alta calidad', por lo que la recomendación es 'fuerte' en lugar de 'débil'", dijo el Dr. David S. Cooper a Medscape Noticias Médicas.
Cooper, profesor de medicina y radiología en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, en Baltimore, Maryland, también escribió un editorial que acompaña al estudio de Leboulleux.
Después de un seguimiento de 3 años, las tasas de ausencia de eventos en ambos grupos fueron muy altas, y casi idénticas, con un 95,6 % entre los que no recibieron ablación con yodo radiactivo y un 95,9 % en el grupo con yodo radiactivo, para una diferencia entre grupos de –0,3 puntos porcentuales, que cumplieron los criterios de no inferioridad para el grupo sin yodo radiactivo.
Asimismo, los eventos que ocurrieron también se dividieron casi por igual entre el grupo sin yodo radiactivo (16 eventos, 4,4 %) y el grupo con yodo radiactivo (15 eventos, 4,1 %).
Entre los pacientes que tuvieron eventos, los tratamientos posteriores, incluida la cirugía, la administración de yodo radiactivo o ambos, fueron necesarios para cuatro pacientes en el grupo sin yodo radiactivo y 10 en el grupo con yodo radiactivo, y no fueron necesarios tratamientos adicionales para los otros pacientes que experimentaron eventos.
No hubo diferencias entre los que experimentaron y los que no experimentaron eventos en cuanto a alteraciones moleculares, y 50 de los tumores tenían mutaciones BRAF , sin diferencias significativas entre grupos.
La capacidad de evitar de forma segura a los pacientes el paso de ablación con yodo radiactivo después de la tiroidectomía también tiene beneficios importantes en términos de costo y conveniencia, enfatizó Cooper.
Prueba ESTIMBL2
Los nuevos hallazgos provienen del ensayo prospectivo, aleatorizado, de fase 3 Essai Stimulation Ablation 2 (ESTIMABL2), en el que se inscribieron 730 pacientes en 35 centros en Francia con CDT de bajo riesgo programados para someterse a tiroidectomía entre mayo de 2013 y marzo de 2017.
Los pacientes fueron aleatorizados para recibir ablación con yodo radioactivo posoperatorio (1,1 GBq) después de inyecciones de tirotropina humana recombinante (n = 363) o sin yodo radioactivo posoperatorio (n = 367).
Los pacientes tenían una edad media de 52 años y el 83% eran mujeres. Aproximadamente el 96 % tenía tumores papilares y los estadios de ganglios tumorales patológicos (pTN, por sus siglas en inglés) eran principalmente tiroideos pT1b con un estado ganglionar de N0 o Nx (81,1 %).
Son estos pacientes en particular en quienes los estudios retrospectivos del uso de la ablación con yodo radiactivo han arrojado resultados inconsistentes, señalan Leboulleux y sus colegas. Por lo tanto, su decisión de mirar esto prospectivamente.
Los resultados se basaron en las tasas de eventos de los grupos, definidos como la presencia de focos anormales de captación de yodo radiactivo en la exploración de todo el cuerpo que requirieron tratamiento (solo en el grupo de yodo radiactivo), hallazgos anormales en la ecografía del cuello o niveles elevados de tiroglobulina o anticuerpos tiroglobulina.
De los eventos adversos que ocurrieron en 30 pacientes, no se determinó que ninguno estuviera relacionado con el tratamiento y no hubo muertes relacionadas con la tiroides.
Las tasas de recurrencia se alinean con las tasas observadas en general con el cáncer de tiroides de bajo riesgo, señalan los autores.
"Observamos que menos del 5 % de los pacientes en los dos grupos tuvieron eventos que incluyeron hallazgos anormales en la exploración de todo el cuerpo o en la ecografía del cuello o niveles elevados de tiroglobulina o anticuerpos contra la tiroglobulina durante los primeros 3 años de seguimiento", informan.
"Esta tasa concuerda con la definición de cáncer de tiroides de bajo riesgo, y nuestro ensayo mostró que el riesgo de eventos no fue mayor en ausencia de la administración posoperatoria de yodo radioactivo".
Costos ahorrados a los pacientes, pérdidas de trabajoCooper explicó las ventajas, para los pacientes, de evitar la ablación con yodo radiactivo.
Por un lado, la TSH humana recombinante que es necesaria para prepararse para la terapia con yodo radiactivo es muy costosa, oscilando entre $2000 y $3000, y los pacientes a menudo tienen un copago, explicó.
"Además, los pacientes por lo general tienen que ausentarse del trabajo, lo que también es un gasto para la sociedad y para ellos si no se les paga por los días que no trabajan", agregó Cooper.
Una posible limitación del estudio es la cuestión de si 3 años es un período de seguimiento amplio para detectar eventos. Sin embargo, Cooper dijo que considera que el período es suficiente.
"Como señalan los autores, la mayoría de las recurrencias del cáncer de tiroides se detectan dentro de los primeros 3 a 5 años del tratamiento inicial, por lo que... la ventana de 3 años sigue siendo clínicamente relevante", dijo.
Con respecto al estudio que solo incluye centros en Francia, Cooper agregó: "No creo que esta sea una limitación del estudio. No hay nada específico sobre la población francesa que me lleve a concluir que los resultados no son generalizables a todas las poblaciones con baja riesgo de cáncer papilar de tiroides".
Algunos continúan con el uso de yodo radiactivo, pero las lobectomías se suman a la disminución
A pesar de la creciente evidencia de la falta de beneficio de la ablación con yodo radiactivo en pacientes de bajo riesgo, algunos centros, particularmente en Europa, continúan con la práctica, que era estándar en el tratamiento del CDT hasta hace relativamente poco tiempo.
"[Si bien] las pautas de EE. UU. cambiaron en 2015 a favor de no usar yodo radiactivo en pacientes con cáncer de tiroides diferenciado de bajo riesgo, este estudio debería ayudar a cambiar las pautas europeas", dijo Leboulleux. "Los resultados ayudarán a cambiar la práctica tanto en Estados Unidos como en Europa".
Además del conocimiento de las directrices y la nueva evidencia, otro motivo de la disminución de la ablación con yodo radiactivo para el CDT de bajo riesgo es el uso cada vez mayor de la lobectomía tiroidea, que no implica el uso de la ablación con yodo radiactivo, en lugar de la tiroidectomía total, anotó Cooper.
"Es de esperar que él [nuevo] artículo del NEJM reduzca aún más el uso inapropiado de yodo radioactivo en pacientes de bajo riesgo", concluyó.
Fuente consultada aquí.
Comunicador Social y Periodista egresado de la Universidad Sergio Arboleda en Bogotá. Periodista y Redactor en la Revista de Medicina y Salud Pública.
Sergio Nicolás Ortiz Cortés
