Director de la División de Reumatología, Alergia e Inmunología del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico. Ante la expansión del coronavirus, para los especialistas surgen preocupaciones sobre la efectividad de los tratamientos para pacientes con una disminución considerable de sus defensas.
Ante la expansión del coronavirus, para los especialistas surgen preocupaciones sobre la efectividad de los tratamientos para pacientes con una disminución considerable de sus defensas. Dentro de este grupo se encuentran los pacientes afectados por lupus eritematoso sistémico (LSE).
El progreso de esta enfermedad autoinmune sumado al tratamiento con inmunosupresores, genera efectos adversos en el sistema inmunológico. Como consecuencia, la capacidad del organismo para superar infecciones y otras dolencias relacionadas se ve comprometido.
El brote de COVID-19 sin duda alguna ha puesto en jaque a la medicina. Se requieren medidas efectivas que ralenticen la propagación y eviten que las personas vulnerables se expongan a un virus que todavía no cuenta con una cura desarrollada.
Dentro de este panorama se están llevando a cabo varios estudios, todos con el fin de garantizar un tratamiento adecuado a los pacientes más vulnerables. Desde la reumatología, una de las primeras preguntas que ha salido a la luz es: ¿Qué hacer con el tratamiento inmunosupresor si el paciente de LSE desarrolla COVID-19?
Para resolver esta inquietud, se han evaluado diferentes estudios de investigación realizados por las infecciones causadas por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV), el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV), y por algunos estudios recientes de COVID-19.
Actualmente se desconocen los efectos del coronavirus sobre el LSE, ni de la efectividad de los tratamientos actuales para esta enfermedad en pacientes con COVID-19. Sin embargo, teniendo en cuenta las similitudes existentes entre los coronavirus analizados, se presentan las siguientes recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico.
Hidroxicloroquina y cloroquina
Estos inmunomoduladores se usan desde hacia varias décadas para tratar el lupus, aunque el más utilizado es la hidroxicloroquina por su perfil de seguridad superior. Se ha comprobado científicamente que el uso de hidroxicloroquina y cloroquina ejerce efectos antivirales directos sobre varios virus, incluyendo los flavivirus, retrovirus y coronavirus.
En un estudio realizado en más de 100 pacientes con pulmonía por COVID-19, la administración de cloroquina (500 mg dos veces al día por 10 días) fue eficaz en controlar las manifestaciones pulmonares y acortar el periodo de la enfermedad. Además, en un estudio in vitro, cloroquina demostró ser eficaz en controlar el SARS-CoV-. Sin embargo, hidroxicloroquina fue mucho más potente en inhibir el SARS-CoV-2.
Basado en modelos farmacocinéticos, los autores recomiendan la siguiente terapia con hidroxicloroquina para pacientes con COVID-19: dosis inicial de 400 mg dos veces al día por un día, seguido de un mantenimiento de 200 mg dos veces al día por 4 días.
Micofenolato mofetilo, azatioprina, y tacrolimus
Estos inmunosupresores se utilizan principalmente para pacientes con lupus moderado a severo, particularmente para aquellos con nefritis lúpica. Al igual que hidroxicloroquina y cloroquina, estos medicamentos han demostrado propiedades antivirales contra distintos coronavirus.
La susceptibilidad de MERS-CoV con diferentes productos de IFN (IFN-a2b, IFN-?, IFN-universal, IFN-a2a e IFN-ß), así como la ribavirina y el ácido micofenólico(profármaco de micofenolato mofetilo) se evaluaron in vitro(10). De todos los IFN evaluados, IFN-ß mostró la inhibición más fuerte de MERS-CoV. La ribavirina no inhibió la replicación viral. Por otro lado, el ácido micofenólico mostró una fuerte inhibición de MERS-CoV.
La proteasa similar a la papaína (PL (pro)) de MERS-CoV representa un objetivo antiviral importante, ya que es esencial para la maduración viral y también antagoniza la estimulación por interferón del huésped a través de su actividad de desubiquitinación. En experimentos in vitro, 6-mercaptopurina y 6-tioguanina (metabolitos de azatioprina), así como el ácido micofenólico, inhibieron MERS-CoV PL (pro).
FK506 (tacrolimus) inhibe fuertemente el crecimiento de los coronavirus SARS-CoV, HCoV-NL63 y HCoV-229E a bajas concentraciones, no citotóxicas en cultivos celulares. La eliminación de las proteínas de unión celular FK506, FKBP1A y FKBP1B en células CaCo2 impide la replicación de HCoV-NL63, lo que sugiere un rol de estos miembros de la familia de las inmunofilinas en frenar el crecimiento del virus.
Corticoesteroides
Estos inmunosupresores son cruciales para lograr un control rápido del LSE. Lamentablemente, estos causan un sinnúmero de efectos adversos, incluyendo un riego mayor a desarrollar infecciones y complicaciones asociadas a las mismas. Este impacto negativo de los corticoesteroides ha sido observado en infecciones causadas por coronavirus.
En un análisis retrospectivo de 314 pacientes sintomáticos con LSE ingresados en un centro terciario de MERS-CoV en Arabia Saudita desde abril de 2014 hasta marzo de 2018, 78 (24.8%) murieron. Los siguientes parámetros se asociaron con una mayor mortalidad: edad, contaje de leucocitos y neutrófilos, nivel de albúmina sérica, tratamiento de diálisis, yel uso de corticosteroides. La proporción de mortalidad fue más alta para la diálisis y el uso de corticosteroides.
Los corticosteroides también se han usado para prevenir el daño pulmonar causado por neumonías severas debido a su rapidez y efectividad en suprimir la inflamación severa que ocurre en estas infecciones. Siguiendo esta línea, la asociación de la terapia con corticosteroides en la mortalidad y en la eliminación del ácido ribonucleico (ARN) del virus en pacientes críticos con MERS se estudiaron en 14 centros de Arabia Saudita, entre septiembre de 2012 y octubre de 2015. De 309 pacientes, 151 recibieron corticosteroides. Los corticosteroides se iniciaron en una mediana de 3.0 días. Los pacientes que recibieron corticosteroides tuvieron una mortalidad a los 90 días más alta .
Tomando en consideración estos estudios, si el paciente de lupus desarrolla COVID-19 lo más razonable sería no administrar corticoesteroides ni incrementar la dosis de corticoesteroides en los pacientes que ya los toman. La excepción sería un paciente que concomitantemente experimente una reactivación o exacerbación del lupus. En todo momento, lo ideal para un paciente con esta enfermedad es ajustarlos corticoesteroides a la dosis efectiva más baja posible para controlar la condición.
Las subpoblaciones de células B, como el CD19, proporcionan inmunidad humoral protectora contra las infecciones por coronavirus. Por lo tanto, los medicamentos que afectan estas subpoblaciones de células B, como el rituximab, están contraindicados en las infecciones activas por coronavirus. Del mismo modo, belimumab, un inhibidor del factor de activación de células B, no debe administrarse durante la infección por coronavirus. La ciclofosfamida también inhibe la inmunidad humoral por lo que debe evitarse.
Estas recomendaciones se presentan como una guía para los especialistas en reumatología, con el fin de proveer el mejor cuidado posible dentro de todo tipo de escenario clínico, lo cual es primordial en el manejo de pacientes con enfermedades complejas como el LES.
