Se ha publicado una nueva guía de práctica clínica que actualiza las recomendaciones para las pruebas diagnósticas, el tratamiento y el seguimiento de la bacteria.
La infección por Helicobacter pylori (H. pylori) es una de las infecciones bacterianas crónicas más comunes mundialmente. Aunque su prevalencia ha disminuido en Norteamérica, sigue siendo alta (30-40%).
El American College of Gastroenterology (ACG) ha publicado una guía con recomendaciones que prometen cambiar el enfoque clínico para abordar esta infección frecuente.
¿Quién debe someterse a pruebas y tratamiento por H. pylori?
De acuerdo con la guía del American College of Gastroenterology, se recomienda realizar pruebas a:
· Pacientes con úlcera péptica, linfoma de células B, adenocarcinoma gástrico o dispepsia (indigestión)
· Personas con púrpura trombocitopénica idiopática o deficiencia de hierro inexplicada
· Pacientes que toman antiinflamatorios no esteroideos a largo plazo (incluyendo ácido acetilsalicílico)
· Personas con mayor riesgo de adenocarcinoma gástrico (gastritis autoinmunitaria, afecciones premalignas, o antecedentes familiares con cáncer gástrico)
· Miembros del hogar de pacientes con H. pylori positivo.
Los pacientes con indicación para pruebas de H. pylori deben recibir tratamiento si se confirma la infección, además de realizar prueba de control mínimo 4 semanas después del tratamiento, mediante:
- Prueba de aliento con urea: (examen que detecta la bacteria en el estómago en un tiempo de 15 minutos, sin necesidad de endoscopia ni toma de biopsias)
- Prueba de antígeno fecal: (Se revisan las heces si hay sustancias que desencadenan el sistema inmunitario para combatir una infección por H. Pylori)
- Biopsia gástrica: (A través de una endoscopia)
Advertencias sobre el tratamiento
Se recomienda que los pacientes con infecciones por H. pylori se sometan a un tratamiento de 14 días de duración, no de menor tiempo, ya que no se considera adecuado ni eficaz en su totalidad.
En Estados Unidos, la resistencia de H. pylori a antibióticos comunes ha aumentado significativamente, con tasas de resistencia del 32% para claritromicina, 38% para levofloxacina y 42% para metronidazol.
En contraste, la resistencia a amoxicilina, tetraciclina y rifabutina es mucho más baja. Los tratamientos con claritromicina y levofloxacina deben evitarse en pacientes sin tratamiento previo, a menos que se cuente con pruebas de susceptibilidad específicas. Las mutaciones asociadas con la resistencia pueden detectarse mediante pruebas fecales.
El control ácido intragástrico es crucial para erradicar H. pylori, ya que un pH elevado facilita su replicación y aumenta su susceptibilidad a los antibióticos. Se desaconseja el uso de bloqueadores de histamina-2, ya que no logran una supresión adecuada del ácido. En su lugar, se recomienda un tratamiento dual con vonoprazan (20 mg) o un inhibidor de la bomba de protones en altas dosis junto con amoxicilina, aunque los datos sobre su eficacia son limitados.
Pacientes sin tratamiento previo
Para pacientes sin tratamiento previo, sin alergia a la penicilina y sin pruebas de sensibilidad a los antibióticos, la guía recomienda encarecidamente un tratamiento cuádruple que incluya bismuto, compuesto por un inhibidor de la bomba de protones, subcitrato o subsalicilato de bismuto, tetraciclina y metronidazol.
Este mismo esquema es la opción terapéutica principal para aquellos con alergia a la penicilina. Sin embargo, se sugiere que estos pacientes sean derivados a un alergólogo para evaluar la posibilidad de desensibilización a la penicilina, dado que menos del 1% de la población presenta una alergia "verdadera".
La guía también contempla opciones condicionales, respaldadas por evidencia de baja a moderada calidad, que incluyen un esquema triple con rifabutina (omeprazol, amoxicilina y rifabutina), un tratamiento dual con vonoprazan y amoxicilina, y otro esquema triple con vonoprazan, claritromicina y amoxicilina.
Además, la guía aclara que no se recomienda sustituir tetraciclina por doxiciclina ni reducir la dosis de metronidazol para minimizar los efectos secundarios, ya que ambas modificaciones se han asociado con tasas más bajas de erradicación.
Pacientes con tratamiento previo
Para pacientes con antecedentes de tratamiento previo y persistencia de la infección, el tratamiento cuádruple con bismuto sigue siendo la opción óptima, aunque esta recomendación se califica como condicional debido a la baja calidad de la evidencia disponible. Para aquellos que han recibido tratamientos previos con esquema cuádruple, las recomendaciones también son condicionales, dadas las limitaciones en los datos.
Tratamiento para pacientes con H. pylori resistente:
1. Farmacoterapia triple con rifabutina:
· Inhibidor de bomba de protones (dosis estándar/doble)
· Amoxicilina
· Rifabutina
2. Farmacoterapia triple con levofloxacino:
· Inhibidor de bomba de protones (dosis estándar)
· Levofloxacino
· Amoxicilina o metronidazol
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