En varios casos reportados, el atrapamiento del PTT en el sitio de la fractura ha impedido una reducción articular adecuada. Además, se han documentado traumatismos de alta energía que involucraron mecanismos de rotación externa y pronación.
Una mujer de 32 años, sufrió un accidente de tránsito como peatón, en la que obtuvo una lesión en el tobillo izquierdo debido a un aplastamiento y rotación.
Fue trasladada al servicio de urgencias, donde se le realizó un examen físico que reveló una herida en el maléolo medial de 3x4 cm, clasificada como tipo II según la escala de Gustilo (que describe la gravedad de las heridas abiertas).
También presentaba deformidad en valgo (desviación del tobillo hacia afuera), edema (hinchazón) y equimosis (moretones) en la pierna.
En el hospital, se realizaron estudios radiográficos que mostraron una fractura y subluxación (desplazamiento parcial) de la articulación tibiotalar (la articulación entre la tibia y el tobillo). Afortunadamente, no hubo daño en los nervios ni los vasos sanguíneos.
Se inició tratamiento antibiótico con cefazolina y gentamicina para prevenir infecciones, y se lavó, desbridó (limpió) y vendó la herida.
Poco después, se realizó una primera cirugía en la que se hizo un lavado y desbridamiento del foco de la fractura y se aplicó un fijador externo para estabilizar el tobillo. Aunque esto logró una reducción parcial de la fractura, el tratamiento no fue suficiente para estabilizar completamente la articulación.
A las 48 horas, se realizó una segunda cirugía en la que se intentó realizar una fijación interna de la fractura. Sin embargo, durante este procedimiento, se descubrió que el tendón del músculo tibial posterior (PTT), que está ubicado en la parte interna del tobillo, estaba atrapado en la fractura, lo que dificultaba una correcta alineación de la sindesmosis (la unión entre la tibia y el peroné).
Como resultado, se retiró el material de fijación interna y se reprodujo el mecanismo de la fractura, lo que provocó una luxación (desplazamiento) del PTT.
Tras esto, se logró la reducción adecuada de la fractura del peroné y el maléolo tibial, y se estabilizó la sindesmosis utilizando un sistema llamado Tight Rope®.
Este sistema ayuda a mantener los huesos de la pierna correctamente alineados. Luego, se volvió a colocar el retináculo tibial posterior en su lugar anatómico y se reparó con un anclaje de sutura.
Al tratarse de una fractura abierta (con exposición de los huesos al exterior), se avanzó un colgajo de piel local para cubrir la herida y se inmovilizó la pierna de la paciente con una férula posterior durante tres semanas.
Después, se retiraron los puntos y se continuó con seis semanas de inmovilización con una tobillera. Durante todo este tiempo, se realizaron revisiones cada dos semanas con radiografías para monitorear la consolidación de la fractura.
Finalmente, la paciente comenzó un programa de rehabilitación con fisioterapia, lo que le permitió recuperar la marcha sin dolor ni limitaciones en el rango de movimiento. A los 12 meses, la paciente ya no presentaba dificultades para caminar y no había pérdida de movilidad en el tobillo afectado en comparación con el tobillo sano.
La fractura-dislocación de tobillo es una de las condiciones más comunes que enfrentan los cirujanos ortopédicos en la sala de emergencias. Puede ser tratada mediante técnicas cerradas o abiertas, ambas efectivas para minimizar las posibles complicaciones asociadas.
Sin embargo, la reducción de este tipo de fractura puede verse limitada por la interposición de estructuras myotendinosas adyacentes, como los tendones del peroneo largo, los tendones del flexor digitorum longus y, en menor medida, la dislocación del tendón tibial posterior (PTT) hacia el sitio de la fractura.
El músculo tibial posterior se origina en la parte posterior de la tibia, en una línea oblicua justo debajo del músculo sóleo, en la membrana interósea y en el aspecto medial de la fíbula.
Su tendón distal pasa a través de un túnel fibroso posterior al maléolo medial, cubierto por el retináculo flexor. La principal función del PTT es estabilizar medialmente la articulación tibiotalar y reducir las fuerzas de inversión y pronación durante la marcha.
Aunque los informes sobre dislocación del PTT hacia el sitio de la fractura son escasos, el primero se reportó en 1936 por Böhler. Desde entonces, ha habido varios casos descritos en la literatura.
En este contexto, este caso (Julián Molano-Castro, et al) se suma a los primeros 10 casos publicados sobre este tema, contribuyendo al estudio y tratamiento de esta rara condición.
Sin embargo, no existen intervenciones estandarizadas debido a la baja prevalencia de este tipo de lesiones, y el tratamiento sigue dependiendo de la experiencia del cirujano.
En varios casos reportados, el atrapamiento del PTT en el sitio de la fractura ha impedido una reducción articular adecuada. Además, se han documentado traumatismos de alta energía que involucraron mecanismos de rotación externa y pronación.
El diagnóstico tardío de la dislocación del PTT en el nivel de la sindesmosis o del sitio de la fractura podría llevar a la aparición temprana de osteoartritis, limitación en la movilidad del paciente y la posible aparición de síndromes dolorosos regionales.
Además, se ha establecido que esta condición aumenta la necesidad de intervenciones quirúrgicas adicionales, lo que incrementa el riesgo de infecciones, malos resultados y la incapacidad de obtener reducciones anatómicas, lo que constituye una de las principales causas de discapacidad por lesiones de tobillo.
En el caso presentado, durante la segunda cirugía, la imposibilidad de lograr una reducción adecuada del nivel articular llevó a una exploración exhaustiva del sitio de la fractura, lo que permitió identificar la dislocación del PTT.
Esto requirió la reconstrucción del retináculo flexor y el reposicionamiento del tendón para realizar la osteosíntesis definitiva. Los resultados fueron satisfactorios, con mejoría del dolor, recuperación de los arcos de movimiento y una adecuada consolidación de la fractura sin signos de osteoartritis en los estudios radiográficos realizados a los 12 meses.
