La rifampicina rara vez causa NTIA, y su aparición se asocia con la ingesta irregular del fármaco o con síntomas sistémicos de hipersensibilidad.
Un hombre de 32 años, fue admitido en el servicio de urgencias del Hospital Universitario Mayor Méderi tras ser remitido para el manejo ambulatorio de tuberculosis.
El paciente había iniciado tratamiento un mes antes de la consulta, siguiendo el régimen de cuatro fármacos en dosis fija combinada para esta condición (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina). Previo al inicio del tratamiento antituberculoso, la función renal del paciente era normal y no había tenido exposición previa a otros medicamentos.
Sin embargo, debido a resultados anormales en las pruebas de laboratorio que evaluaban la función renal, fue remitido al servicio de urgencias.
Al ingreso, el paciente se encontraba en buenas condiciones generales, hidratado, sin erupciones cutáneas, fiebre, disuria, hematuria, dolor abdominal, náuseas, vómitos, fatiga o alteraciones en la cantidad de orina (ya sea disminución o aumento).
No presentaba otros síntomas en la revisión por sistemas ni antecedentes médicos relevantes. La percusión renal fue negativa, no se evidenció dolor abdominal, edema ni alteraciones neurológicas.
Las pruebas de creatinina solicitadas durante la consulta ambulatoria mostraron valores de 4.17 mg/dL. Al ingreso, se realizaron nuevos exámenes, los cuales revelaron elevación de azoados, proteinuria en rango no nefrótico y acidosis metabólica con brecha aniónica elevada. Se descartaron acidosis láctica y cetoacidosis diabética como causas de estos hallazgos.
La ecografía renal y de vías urinarias mostró riñones de tamaño normal con aumento difuso de la ecogenicidad y sin pérdida de la diferenciación corticomedular.
El paciente presentó enfermedad renal aguda estadio III según los criterios KDIGO (7), con una tasa de filtración glomerular de 23.38 mL/min calculada por el método de Cockcroft, proteinuria en rango no nefrótico, acidosis metabólica con brecha aniónica elevada, sedimento urinario con glucosuria, brecha aniónica urinaria positiva y glucemia central normal.
Estos hallazgos llevaron a considerar un compromiso tubular proximal compatible con síndrome de Fanconi.
Dado el daño renal agudo con afectación tubular proximal y distal, el antecedente de tuberculosis y el hecho de que la rifampicina es el fármaco más frecuentemente asociado con falla renal en este tipo de casos (8), se decidió suspender el tratamiento y se indicó una biopsia renal para confirmar el origen de la falla y planificar el manejo. Tras la suspensión de la rifampicina, los niveles de azoados mejoraron progresivamente hasta normalizarse.
La biopsia renal mostró glomérulos sin alteraciones significativas, sin proliferación endocapilar o extracapilar. Los hallazgos tubulointersticiales incluyeron: inflamación intersticial en toda el área cortical, presencia de células inflamatorias mononucleares (++++), eosinófilos (++), plasmocitos (++), tubulitis (++) con ruptura focal, cambios degenerativos del epitelio tubular, desprendimiento, aplanamiento y restos celulares a nivel intraluminal con algunos neutrófilos, y vacuolización irregular extensa del epitelio tubular. Los hallazgos vasculares fueron irrelevantes, sin evidencia de esclerosis o hialinosis.
Se inició tratamiento con prednisolona a 1 mg/kg, logrando la estabilización de la función renal después de 6 semanas. Una vez normalizados los niveles de creatinina (0.9 mg/dL), el paciente fue dado de alta. Continuó con el tratamiento antituberculoso y se programaron pruebas de seguimiento para monitorear la función renal.
La nefritis tubulointersticial aguda (NTIA) se define como la infiltración de células inflamatorias en el intersticio renal, lo que conduce a una lesión renal oligúrica o no oligúrica y es responsable de hasta el 27% de las fallas renales súbitas.
Sus causas pueden ser alérgicas, infecciosas, autoinmunes, sistémicas, idiopáticas o inducidas por fármacos. La NTIA inducida por medicamentos es la forma más común en la práctica clínica, representando hasta un tercio de los casos, siendo los antibióticos los principales responsables.
Esta condición se caracteriza por una tríada clásica (erupción cutánea, fiebre y eosinófilos en orina), aunque esta se presenta en menos del 10% de los pacientes. Cuando solo se manifiesta con alteraciones renales, el diagnóstico suele ser tardío y el pronóstico es menos favorable, requiriendo en la mayoría de los casos tratamiento con esteroides. Por ello, ante la sospecha de NTIA, la biopsia renal, considerada el estándar de oro para el diagnóstico, es fundamental (8,12).
La rifampicina rara vez causa NTIA, y su aparición se asocia con la ingesta irregular del fármaco o con síntomas sistémicos de hipersensibilidad. En cuanto a su mecanismo fisiopatológico, el antígeno I, presente en los glóbulos rojos y las células tubulares, genera una respuesta mediada por inmunoglobulina M y, en menor medida, por aglutinación mediada por inmunoglobulina G en presencia de rifampicina.
Cuando esta respuesta se evalúa in vitro sin el fármaco, no se observa dicha aglutinación.
El síndrome de Fanconi es un trastorno hereditario o adquirido que afecta los túbulos renales proximales, resultando en la excreción excesiva de aminoácidos, fosfato, bicarbonato y glucosa (13,14). La brecha aniónica urinaria es una herramienta útil para diagnosticar el compromiso tubular distal y diferenciar algunas de sus causas, como la diarrea, en pacientes con acidosis metabólica. Se calcula mediante la fórmula: sodio urinario + potasio urinario - cloro urinario, y se considera positiva cuando el valor está entre 20 y 90 (15). En el paciente reportado, este valor fue de 40.
Aunque el paciente de este caso (Juan Camilo Motta, et al) se encontraba asintomático, el diagnóstico de NTIA se basó en los hallazgos del sedimento urinario, la relación temporal con la administración de los fármacos antituberculosos y el hecho de que la rifampicina es el medicamento más asociado con esta patología (8,16).
Este caso resalta la importancia de considerar la NTIA como diagnóstico diferencial en pacientes con falla renal aguda bajo tratamiento antituberculoso, especialmente con rifampicina. La suspensión temprana del fármaco y el inicio de terapia con esteroides fueron clave para la recuperación del paciente, subrayando la necesidad de un monitoreo estrecho de la función renal en estos casos.
