Se ha sugerido que la disfunción del sistema inmunitario conduce a un desequilibrio entre las citoquinas proinflamatorias, lo que resulta en una inflamación crónica.
Paciente femenina de 16 años, fue atendida en el Hospital de Cuidados de Bogotá por fiebre mayor a 38.5°C, odinofagia (dolor al tragar), astenia (debilidad) y adinamia (pérdida de fuerza muscular) de dos días de evolución.
La paciente había perdido 2 kg de peso de manera involuntaria en el último mes. Presentó antecedentes de dolor articular de un año de evolución en las rodillas, tobillo derecho y articulaciones metacarpofalángicas del cuarto y quinto dedo de la mano derecha, acompañado de episodios de eritema, edema y enrojecimiento, especialmente en la rodilla derecha.
Como antecedente médico relevante, se reportó una biopsia ósea realizada cinco meses antes del ingreso en el fémur distal derecho y la tibia proximal, la cual descartó malignidad y mostró cambios morfológicos y estructurales compatibles con osteomielitis, aunque no se realizó aislamiento microbiológico.
Con base en estos hallazgos, se inició tratamiento antibiótico empírico con clindamicina 300 mg cada 8 horas durante 12 semanas, el cual ya había sido completado al momento del ingreso. La paciente negó antecedentes patológicos o traumáticos relevantes, así como consanguinidad entre los padres o antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes.
Exámenes
Al ingreso, se observó palidez mucocutánea, piel sin lesiones, dolor a la palpación en el tercio distal del fémur derecho y dolor a la movilización de la rodilla derecha, sin otros signos de inflamación local, sin limitación en los arcos de movilidad ni derrame articular.
Los estudios de laboratorio realizados al ingreso mostraron leucocitosis de 18,080 U/µL (valor de referencia [VR]: 4,000-12,000 U/µL), velocidad de sedimentación globular (VSG) aumentada a 48 mm/h (valor negativo <15 mm/h) y proteína C reactiva (PCR) levemente elevada a 10.5 mg/L (valor negativo <10 mg/L).
Estudios previos y adicionales
Se revisaron estudios realizados en el año previo al ingreso, destacándose elevación persistente de PCR y VSG, leucocitos en rangos normales y frotis de sangre periférica con presencia de microcitosis.
Los estudios de autoanticuerpos (anti-Ro, anti-La, anti-RNP, anti-Sm, ANA, anti-ADN y factor reumatoide) resultaron negativos. Se descartaron condiciones predisponentes para inmunodeficiencia, con niveles de complemento e inmunoglobulinas dentro de rangos normales, excepto por una leve elevación de IgG (1,625 mg/dL; VR: 700-1,600 mg/dL). También se descartó infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
La radiografía de rodilla derecha no mostró fracturas, masas, lesiones líticas o escleróticas, con espacio articular conservado. La resonancia magnética nuclear (RMN) de extremidades inferiores reveló aumento de señal multifocal en fémur distal y tibia proximal con edema óseo, sin fracturas, y leve aumento de líquido articular sin afectación de cartílago o ligamentos
Un mes antes del ingreso, se realizó una gammagrafía ósea que mostró captación aumentada en la tibia izquierda y los huesos metacarpianos de la mano derecha, sugiriendo múltiples focos de osteomielitis.
Evolución y diagnóstico
Tras seis días de hospitalización, y considerando los episodios intermitentes de dolor articular, signos de inflamación local, persistencia de marcadores inflamatorios elevados, hallazgos imagenológicos de lesiones óseas multifocales con características inflamatorias, inflamación estéril en el estudio histopatológico óseo, ausencia de evidencia de neoplasia, falta de aislamiento microbiológico y no remisión de los síntomas tras completar el tratamiento antibiótico, se estableció el diagnóstico de Osteomielitis Crónica Multifocal Recurrente (OCMR).
Manejo y seguimiento
Se indicó manejo ambulatorio con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y corticosteroides: naproxeno 250 mg cada 12 horas y prednisolona 25 mg diarios (0.5 mg/kg/día). La paciente fue dada de alta después de seis días de hospitalización.
En una consulta de seguimiento dos meses después, la paciente reportó episodios persistentes de dolor e inflamación articular, aunque con menor intensidad y frecuencia. No se observaron cambios inflamatorios locales ni limitaciones en la movilidad articular.
Discusión
La literatura científica ha establecido diversas hipótesis sobre los mecanismos fisiopatológicos de la CRMO. Se ha sugerido, por ejemplo, que la disfunción del sistema inmunitario innato conduce a un desequilibrio entre las citoquinas proinflamatorias, como las interleuquinas (IL) IL-1ß e IL-6 y el factor de necrosis tumoral (TNF), y las citoquinas antiinflamatorias, como las interleuquinas IL-10 e IL-19 (1-4), lo que resulta en una inflamación crónica asociada con la resorción ósea y la remodelación.
Este proceso inflamatorio es mediado por la modulación de los componentes celulares y humorales del sistema inmune, los cuales influyen en la proliferación y diferenciación de los osteoclastos. Entre los distintos mecanismos señalizadores que intervienen, destaca el relacionado con el ligando del receptor activador del factor nuclear kappa-ß (RANKL) (5).
Otras hipótesis sugieren que la CRMO podría ser una enfermedad poligénica originada por la presencia de osteomielitis estéril en algunos síndromes, así como la mayor frecuencia de individuos afectados por esta condición en ciertas familias (5,6).
También se han descrito trastornos monogénicos que conducen al desarrollo de inflamación ósea, lo que explica algunas formas sindrómicas como el síndrome de Majeed, el síndrome PAPA (artritis piógena, gangrenosa y acné) y la deficiencia del antagonista del receptor de IL-1ß (7,8).
Presentación clínica
La CRMO suele presentarse con dolor óseo insidioso, signos de inflamación local, fiebre, pérdida de peso y fatiga. Los huesos más comúnmente afectados por esta entidad son los huesos largos de las extremidades inferiores, especialmente la tibia, mientras que el cráneo es el menos afectado.
La duración de la enfermedad activa varía entre 2 y 5 años, aunque se han reportado casos con períodos más largos (9-15). Además, se ha establecido una fuerte asociación entre esta enfermedad y la presencia de trastornos cutáneos (como psoriasis y acné severo), enfermedades inflamatorias del intestino y artritis (16,17).
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico se basa en parámetros clínicos y paraclínicos, que incluyen pruebas de laboratorio, estudios de imagen y, en muchos casos, estudios histopatológicos del hueso.
Sin embargo, no existe consenso en cuanto al diagnóstico de esta enfermedad, y aunque se han propuesto criterios clínicos para su definición operativa, estos no han sido ampliamente aceptados ni adoptados. Además, no existen biomarcadores ni hallazgos específicos en imágenes o en los estudios histopatológicos que permitan confirmar esta condición, por lo que sigue siendo un diagnóstico por exclusión (18,19).
Para el tratamiento se utilizan diversos grupos de fármacos, que incluyen AINEs, corticosteroides, sulfasalazina, metotrexato, bifosfonatos, anti-TNFa y antagonistas del receptor de IL-1 (20,21).
En este caso (Yazmin, Martínez Et al), el diagnóstico de CRMO se realizó tras aproximadamente 12 meses de seguimiento y múltiples estudios de extensión, lo cual es consistente con lo reportado en la literatura.
Según algunos estudios de casos, el tiempo promedio entre el inicio de los síntomas y la consideración de esta entidad como la posible etiología es de 15 a 18 meses (23,24).
En vista de este escenario, se requiere más investigación sobre el tema para mejorar el conocimiento disponible y lograr un impacto real en los resultados de los pacientes con CRMO.
