Normalmente, el cerebro es un ambiente libre de microorganismos, por lo que la presencia de estos indica una infección real y no una simple contaminación.
El paciente, de 66 años, presentó confusión mental, hipoactividad (inhibición de la actividad conductual o locomotora) y desorientación, lo que lo llevó a la sala de emergencias.
No tenía antecedentes de trastornos psicológicos o psiquiátricos, no tenía trauma cerebral y vivía con su familia en su hogar. Se observaba de bajo peso y caquéctico.
En el examen físico, llamó la atención que presentaba múltiples caries dentales y su muela superior izquierda mostraba secreciones purulentas.
En el examen neurológico, se encontraba estuporoso con una puntuación en la Escala de Coma de Glasgow de 8. El paciente desarrolló convulsiones luego de llegar a la sala de emergencias.
Se le administraron medicamentos anticonvulsivantes, pero no respondió. Fue entubado y requirió de ventilación mecánica para protección de sus vías respiratorias. Las convulsiones cesaron después de 48 horas luego de tratamiento agresivo con medicamentos anticonvulsivantes.
La tomografía angiográfica computarizada, mostraba un halo hiperdenso con captación de contraste y asociado a ésta, una extensa área hipodensa sugestiva de edema cerebral vasogénica en la mayor parte del lóbulo occipital izquierdo.
Como efecto, la masa de tamaño significativo desplazó algunas de las estructuras de la línea media del cerebro. Después de 48 horas de medicamentos antiepilépticos (Lorazepam y Levetiracetam), el paciente se estabilizó y pudo ser desconectado del ventilador mecánico.
Al realizarse una resonancia magnética cerebral, con y sin contraste, se mostró una lesión anular intra-axial con un halo con captación de contraste y un centro hipointenso en el lóbulo occipital izquierdo, sugestivo de absceso cerebral o un tumor del sistema nervioso central (SNC).
El paciente se sometió a una craneotomía occipital izquierda con resección subtotal gruesa y drenaje de la lesión occipital izquierda. Se enviaron muestras de sección congelada a patología, durante la recesión quirúrgica para examen preliminar y los resultados fueron altamente sugestivos de formación de absceso cerebral.
El informe patológico oficial y los cultivos microbiológicos finalmente reportaron formación de absceso con crecimiento de Staphylococcus hominis y estreptococos del grupo viridans. En el postoperatorio, el paciente se recuperó sin complicaciones. Fue extubado después de la cirugía y no ocurrieron episodios de convulsiones postoperatorias.
El paciente estuvo alerta, despierto y siguiendo órdenes complejas luego del procedimiento. Se mantuvo en antibióticos intravenosos según lo indicado por el especialista en enfermedades infecciosas.
El tratamiento de antibióticos se ajustó de acuerdo con la resistencia y sensibilidad de los resultados microbiológicos. Inicialmente, se le administró piperacilina/tazobactam, antibiótico de amplio espectro, debido a la sospecha de neumonía por aspiración en el momento en que el paciente convulsara, fuera intubado y colocado en ventilación mecánica para estabilización.
Tras los resultados postoperatorios de los cultivos, los antibióticos se ajustaron según la sensibilidad de los microrganismos y el paciente comenzó con ceftriaxona (2 gramos IV cada 12 horas), lo que fue efectivo para controlar la infección y el paciente no presentó complicaciones adicionales.
Las bacterias cultivadas fueron todas Gram positivas, coagulasa negativa y de morfología cocácea. En los primeros días, solo creció Staphylococcus hominis, pero el especialista de enfermedades infecciosas ordenó mantener el cultivo durante 10 días, en lugar de los 5 habituales, lo que permitió el crecimiento de colonias de estreptococos del grupo viridans.
El paciente continuó con ceftriaxona, debido a su efectividad. Además, fue referido al cirujano maxilofacial para extracción de la dentadura afectada.
Discusión
Las infecciones odontogénicas pueden causar complicaciones raras como abscesos cerebrales. Los EGV, especialmente el grupo anginosus y otras bacterias odontogénicas, pueden causar diseminación hematógena y manifestar como absceso cerebral.
Los EGV son las bacterias más frecuentemente asociadas con el 47% de los pacientes en la literatura médica revisada y siempre asociado con infecciones odontogénicas.
Normalmente, el cerebro es un ambiente libre de microorganismos, por lo que la presencia de estos indica una infección real y no una simple contaminación.
Este caso presenta la peculiaridad de que el paciente tenía muy pobre higiene oral y múltiples caries. No hubo evidencia en el examen físico de un portal de entrada ni de recientes procedimientos invasivos que comprometieran las barreras epiteliales del sistema respiratorio, gastrointestinal o genitourinario.
Tampoco hubo historial de uso reciente de agujas percutáneas por razón de procedimientos médicos o de otra naturaleza. Por lo tanto, la fuente de microorganismos infectando el SNC sólo apunta a las bacterias provenientes de la flora oral del paciente.
Esto causado por las múltiples caries que ofrecen un ambiente ideal para la proliferación exponencial de microorganismos, que facilita la translocación al torrente sanguíneo, llegando así al cerebro u otras partes del cuerpo con potencial de infección.
La infección e inflamación cerebral localizada causa el rompimiento de la barrera hematoencefálica, lo que hace que aumente y se extienda en todo el cerebro aún más el proceso infeccioso si el paciente no se diagnostica rápidamente y se elimina el foco de infección.
Esta es la importancia de diagnosticar a estos pacientes sin pérdida de tiempo, para administrar el tratamiento de antibióticos adecuado y drenar el absceso lo antes posible mediante el procedimiento quirúrgico.
De esta manera los antibióticos van a controlar la infección más rápidamente y eliminan la proliferación de bacterias del foco infeccioso.
Autor
Ian Báez-Martínez
Estudiante Subgraduado Biología Celular Molecular
Universidad de Puerto Rico, Recinto de Río Piedras
Mentor/ Coautor
Gary A. Toranzos, PhD.
Profesor de Microbiología
Universidad de Puerto Rico, Recinto de Río Piedras
Fellow de la American Academy of Microbiology (AAM)
Fellow de la American Association for the Advancement in Science (AAAS)
Coautores
Frankie Báez-Matos, MD
Neurocirujano
Hospital Auxilio Mutuo San Pablo, Bayamón, PR
Veteran Administration Medical Center, San Juan, PR
Bernard Christenson, MD, FACP, FIDSA
Infectólogo
Hospital Auxilio Mutuo San Pablo, Bayamón, PR
