El tratamiento agresivo de la artritis reumatoide reduce su avance, la inflamación vascular, el riesgo cardiovascular y evita que las articulaciones y otros tejidos sufran daños permanentes.
El uso de un inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF) o el tratamiento triple con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD) sintéticos convencionales para la artritis reumatoide tienen beneficiosos similares en cuanto a la reducción de la inflamación vascular y el riesgo cardiovascular de los pacientes, según los resultados de un ensayo aleatorizado comparativo.
Según el Dr. Daniel H. Solomon, maestro en salud pública, del Brigham and Women's Hospital de Boston, Estados Unidos, "la buena noticia es que los médicos pueden estar seguros de que el tratamiento agresivo de la artritis reumatoide reduce la inflamación vascular y, por tanto, el riesgo cardiovascular, razón por la que es importante tratar a las personas con potentes fármacos modificadores de la enfermedad no es solo por la reducción del dolor y la mejora de la función a nivel de la artritis, sino también por el efecto vascular".
Método del estudio
En el pequeño estudio, publicado el 30 de noviembre en Annals of the Rheumatic Diseases, se seleccionaron a 115 pacientes con artritis reumatoide activa, a pesar del uso de metotrexato, a uno de dos protocolos de tratamiento durante 24 semanas: adición de un inhibidor del factor de necrosis tumoral o tratamiento triple con adición de sulfasalazina e hidroxicloroquina. Los participantes se sometieron a exploraciones mediante tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (TEP/TC) con fluorodeoxiglucosa (FDG) marcada con F18 al inicio del estudio y a las 24 semanas para evaluar los cambios en la inflamación arterial, medidos como la relación entre el objetivo arterial y el fondo (TBR) en las arterias carótidas y la aorta. El estudio cumplió sus criterios de valoración a pesar de tener una tasa baja del 56,5% de cumplimiento de 80% o más de los tratamientos aleatorizados.
El Dr. Solomon señaló que se trata del primer ensayo aleatorizado en el que se comparan los efectos de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sobre la inflamación vascular en la artritis reumatoide. La hipótesis de los investigadores era que el inhibidor del factor de necrosis tumoral sería superior al tratamiento triple para reducir la inflamación vascular. "Descubrimos en la tomografía por emisión de positrones que ambos reducían la inflamación vascular en la misma medida", dijo el Dr. Solomon.
Resultados del estudio
En el grupo asignado a inhibidor del factor de necrosis tumoral, la media del máximo de la relación entre el objetivo arterial y el fondo en el segmento más enfermo del vaso índice disminuyó de 2,72 a 2,47 para un delta de -0,24. En los pacientes con tratamiento triple, el segmento más enfermo disminuyó de 2,62 a 2,43 para un delta de -0,19 (diferencia en los deltas -0,02 [intervalo de confianza de 95% (IC 95%): -0,19 a 0,15], p = 0,79).
El Dr. Solomon explicó la elección de la exploración mediante tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada con fluorodeoxiglucosa para evaluar la inflamación vascular en los participantes en el estudio. "Sabemos que la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada con fluorodeoxiglucosa se correlaciona con el riesgo cardiovascular y que los tratamientos, como las estatinas, que afectan al riesgo cardiovascular, reducen la inflamación observada mediante esta técnica", afirmó.
Aunque en el estudio no se hallaron diferencias entre el tratamiento con inhibidor del factor de necrosis tumoral y el tratamiento triple en cuanto a los resultados vasculares, la conclusión es "un poco más matizada", continuó el Dr. Solomon. "En primer lugar, nos dice que reducir la inflamación con distintas estrategias en la artritis reumatoide puede repercutir de forma similar en la inflamación vascular. Es una gran noticia. Se trata de estrategias de tratamiento agresivas, de modo que, si se puede reducir la inflamación vascular de manera significativa, eso debería traducirse en una reducción del riesgo cardiovascular con el tiempo".
Si bien la elección del inhibidor del factor de necrosis tumoral o del tratamiento triple puede no ser importante para reducir el riesgo cardiovascular, el Dr. Solomon afirmó: "Importa que se elija algo que sea agresivo y que se utilice en personas que tienen la enfermedad activa". Esa es otra parte de la historia: Las personas que tienen la enfermedad activa experimentan peor inflamación vascular, lo que se traduce en una reducción del riesgo cardiovascular, pero no se reduce de forma diferencial".
Mecanismos subyacentes de la enfermedad cardiovascular en la artritis reumatoide
La Dra. Lihi Eder, codirectora del programa de cardiorreumatología del Women's College Hospital de Toronto, en Canadá, comentó los resultados del estudio y dijo que se basan en lo que se sabe sobre algunos de los mecanismos subyacentes de las enfermedades cardiovasculares en la artritis reumatoide y sobre cómo optimizar los tratamientos para reducir el riesgo.
"Es importante destacar que ninguna de estas estrategias de tratamiento fue superior, lo que indica que ambas opciones son aceptables cuando se considera la reducción del riesgo cardiovascular, además de controlar la actividad de la artritis reumatoide", dijo la Dra. Eder.
Las fortalezas del estudio son su diseño aleatorizado y controlado, "realizado por un sólido equipo de investigadores", y que abordó cuestiones relevantes para la práctica habitual, destacó la Dra. Eder, quien no participó en el estudio.
El uso de tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada con fluorodeoxiglucosa como una variable sustitutiva en el estudio es una limitación, señaló. "Aunque habría sido muy difícil realizar un estudio similar que incluyera los eventos clínicos como una variable del estudio". Otra limitación, observó, fue la baja tasa de cumplimiento de los tratamientos aleatorizados.
"Estudios adicionales que comparen otros modos de acción (por ejemplo, inhibidores de la interleucina 6, inhibidores de la cinasa Janus, anticuerpos monoclonales anti-CD20) podrían ampliar nuestros conocimientos sobre las vías inflamatorias que impulsan el riesgo cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide", concluyó la Dra. Eder.
El estudio recibió financiación del National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. AbbVie y Amgen suministraron los fármacos utilizados en el estudio. El Dr. Solomon declaró haber recibido apoyo para la investigación de parte de AbbVie, Amgen, CorEvitas y Moderna, y regalías de UpToDate. La Dra. Eder ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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