El desarrollo de guías clínicas provee alternativas de evaluación y el manejo de los nódulos tiroideos, pero ¿pueden ser utilizado para todos los pacientes?
Jean Mitchelle Vélez
Agencia Latina de Noticias Medicina y Salud Pública
El diagnóstico de los nódulos tiroideos y la estratificación del riesgo de malignidad siguen siendo un desafío para la decisión entre el manejo de tratamiento conservador versus el invasivo. El desarrollo de guías clínicas provee alternativas de evaluación y el manejo de los nódulos tiroideos, pero ¿pueden ser utilizados para todos los pacientes?
Alegyari Figueroa, residente de medicina interna del Hospital Damas en Ponce, presentó un caso en el que una mujer, de 43 años de edad, sin ningún historial familiar o condiciones endocrinas acudió a su médico primario por incomodidades en el cuello. En la visita clínica se le ordenaron sonogramas que revelaron múltiples nódulos, lo cual no es nada raro.
La paciente presentaba un historial de un mes de malestar leve, donde los nódulos medían menos de 1.0 cm y un nódulo espongiforme que medía 1.7 x 1.2 x 1.3 cm en el polo medio del lóbulo derecho, extendiéndose lateralmente hacia la cápsula y hacia la pared de la arteria carótida.
A pesar de que el nódulo está por debajo de la punto de corte de 2.0 cm para biopsia por aspiración con aguja fina -según las guías de la Asociación Americana de los lineamientos del Endocrinólogo Clínico (AACE, por sus siglas en inglés) y de la Asociación Americana de Tiroides (ATA)- dicho procedimiento se realizó con base en características sonográficas sospechosas adicionales.
Con los resultados obtenidos, se descubrió que la paciente es eutiroideo clínico y bioquímico con sospecha muy baja de nódulo tiroideo (3% de riesgo de malignidad estimado). Al llegar los resultados de la biopsia inicial el patólogo prefirió no descartar que sea benigno, por lo que aumentó el riesgo de malignidad a un 15%.
Es un caso atípico en una paciente joven que no tenía historial familiar, ni endocrinos, ni tiroides. Lo que se hizo, hoy en día el manejo de tiroides sigue siendo controversial. Muchas veces queremos ser conservativos ya que el 90% de las veces no son malignos, pero decirle a un paciente que tiene un nódulo y que no se va a hacer nada, solo que podemos observarlo, pero el paciente no lo entiende", destacó la doctora.
Las recomendaciones de los médicos fueron practicar una cirugía o repetir los estudios con pruebas moleculares para buscar marcadores que arrojen seguridad hacia una malignidad. Por segunda vez, un patólogo distinto, leyó positivo para BRAF v600 sospechoso de carcinoma papilar de tiroides, asociado a un aumento de la enfermedad de mortalidad específica, fenotipos histológicos agresivos, metástasis ganglionares, extratiroideas y mayor riesgo de recurrencia.
Con esos nuevos datos, el riesgo de malignidad aumentó a un 95% requiriendo terapia quirúrgica. Los resultados de la patología mostraron un carcinoma de tiroides papilar de 2.0 cm en estadio I (T1N0M0).
Pese a que se le recomendó lobectomía parcial, la paciente prefirió lobectomía total luego de que se le habló de la posibilidad de recurrencia.
Este es un ejemplo de cómo el manejo de los nódulos tiroideos debe incluir hallazgos de imagenología y patología junto con datos clínicos, juicio e individualización del paciente en el proceso de toma de decisiones", manifestó Figueroa.
La mujer afectada de ahora en adelante dependerá de medicamentos durante el resto de su vida para controlar su tiroides de forma artificial.
