El manejo del dolor presenta desafíos significativos para los proveedores de atención médica.
Para abordar esos problemas, que tiene que ver con preocupaciones que van desde la hemorragia gastrointestinal, la lesión renal, caídas y encefalopatía hepática, los investigadores de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, escribieron una revisión, publicada en Hepatology, que describe los síndromes de dolor experimentados por los pacientes, así como las opciones de tratamiento farmacéuticas y no farmacéuticas.
Se estima que entre el 40 % y el 79 % de los pacientes con cirrosis experimentan dolor crónico, y puede ser un factor clave en el empeoramiento del estado funcional y la calidad de vida.
"Creo que es un enfoque muy pragmático para un problema muy común. A los proveedores de atención médica les preocupa recetar analgesia a las personas con cirrosis por varias razones diferentes. Una de ellas es que el paracetamol puede ser tóxico para el hígado, pero generalmente solo en dosis grandes. De hecho, es una opción bastante buena en una dosis de menos de 2 g/día porque no tiene algunos de los efectos secundarios que tienen otros analgésicos como los AINE. No irrita el estómago y no afecta la función renal", dijo sobre la verificación el Dr. Paul Martin, MD, jefe de salud digestiva y enfermedades del hígado en la Universidad de Miami.
Agradeció la discusión de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, incluidas las intervenciones dietéticas y psicológicas, y dijo, "Y creo que proporciona una descripción general útil de los agentes farmacológicos que podemos usar en pacientes con cirrosis, por lo que creo que es una contribución muy útil a la literatura".
Los autores señalaron que, aunque las guías de práctica recientes habían recomendado involucrar a proveedores de cuidados paliativos, psiquiatría y fisioterapia en pacientes con cirrosis descompensada, esto no siempre es factible. Los autores también señalaron que existen diferentes fenotipos de dolor en la cirrosis, y estos requieren diferentes estrategias de manejo.
Describieron tres categorías mecánicas de dolor crónico: el dolor nociceptivo implica daño e inflamación de los tejidos; el dolor neuropático resulta del daño a los nervios; y el dolor nociplásico describe situaciones en las que no hay evidencia de daño tisular o nervioso, pero los signos clínicos o psicofísicos sugieren cambios en la nocicepción.
Los diferentes tipos de dolor se evalúan mejor utilizando diferentes herramientas: los Criterios de la encuesta de fibromialgia de 2016 son útiles para el dolor nociplásico, el Cuestionario de dolor neuropático y painDETECT pueden ser útiles para el dolor neuropático, y un examen físico puede identificar el dolor nociceptivo.
Cuando se maneja el dolor crónico, el estudio inicial del paciente debe incluir una evaluación completa de la ubicación, la calidad y la gravedad del dolor, junto con cualquier interferencia funcional o síntomas asociados como fatiga, alteración del estado de ánimo o sensibilidad sensorial.
Una opción es utilizar un mapa corporal para evaluar la extensión del dolor. El dolor multisitio suele ser una señal de que podría ser nociplásico. Cualquier trastorno psiquiátrico comórbido debe identificarse y tratarse.
La primera opción de tratamiento para cualquier dolor debe ser una intervención no farmacológica autodirigida. Esto se debe a que la mayoría de los analgésicos son solo moderadamente efectivos en el tratamiento del dolor crónico, lo que lleva a una mejoría en solo uno de cada tres casos, anotaron los autores.
Los opioides tienen poca eficacia contra el dolor crónico, particularmente el dolor nociplásico, que incluso puede empeorar con el uso de opioides.
Si bien existe evidencia de que los pacientes están motivados para buscar un tratamiento del dolor no farmacológico, han informado frustración por la escasez de terapias simples basadas en la evidencia. Los autores señalaron que se han desarrollado herramientas digitales de autocontrol del dolor, incluida su propia Guía del dolor , que se centra en el ejercicio y las intervenciones conductuales para el dolor crónico. Otros enfoques no farmacológicos incluyen la modificación de la dieta y la higiene del sueño. Se debe permitir que los pacientes elijan el enfoque que más les interese, y el médico debe enfatizar la importancia del manejo autodirigido.
La terapia farmacológica se puede agregar a estos enfoques, pero tienen una utilidad limitada y se asocian con efectos adversos. Para el dolor nociceptivo se pueden utilizar AINE tópicos como el gel de diclofenaco y paracetamol (500 mg cada 6 horas, dosis máxima de 2 g/día).
Los opioides se pueden emplear para el tratamiento a corto plazo del dolor agudo (por ejemplo: hidromorfona 1 mg cada 6 horas según sea necesario, oxicodona 2,5 mg por vía oral cada 6-8 horas según sea necesario o parche de fentanilo en pacientes seleccionados). Los antidepresivos tricíclicos pueden usarse para síntomas múltiples o dolor neuropático, pero con precaución.
El dolor neuropático, así como la depresión o la fatiga asociadas, se pueden tratar con dosis bajas de serotonina y norepinefrina; inhibidores de la recaptación, aunque existe un pequeño riesgo de hepatotoxicidad. El dolor neuropático, las dificultades para dormir o la ansiedad se pueden tratar con gabapentina en dosis iniciales bajas (por ejemplo, 300 mg/día) o pregabalina (por ejemplo, 50 mg dos veces al día).
Los parches de lidocaína son una opción para el dolor neuropático periférico o la neuralgia posherpética, y la capsaicina tópica se puede emplear para el dolor neuropático periférico.
"Dado que todos los tipos de dolor pueden coexistir, las intervenciones para abordar el dolor nociplásico pueden ser ampliamente terapéuticas", concluyeron los autores. "El tratamiento del dolor nociplásico enfatiza el manejo no farmacológico, incluidas las técnicas de autocontrol que abordan el estado de ánimo, las cogniciones, los comportamientos, el sueño y el entorno. Las investigaciones futuras deben continuar explorando métodos de fenotipado del dolor, así como terapias de autocontrol, incluidas las herramientas de implementación."
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