La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica con morbilidad significativa más allá de las manifestaciones cutáneas.
La psoriasis es una enfermedad muy común que afecta a muchas personas y es una de las principales causas de visita a atención primaria. Aunque la piel es la parte más visible del cuerpo afectada por la psoriasis, se ha demostrado que esta enfermedad es inflamatoria, crónica y multisistémica, y está asociada con varias otras condiciones médicas.
Es importante considerar la relación entre psoriasis y otras enfermedades para brindar atención adecuada. Los proveedores de atención primaria y los médicos pueden manejar estas enfermedades comórbidas eficazmente, mejorando así la calidad de vida de los pacientes.
Aunque la mayoría de los pacientes se tratan en atención primaria, el manejo de las manifestaciones extracutáneas aún no se ha explorado completamente en este contexto.
La artritis psoriásica es una forma de artritis inflamatoria, cuya prevalencia es del 6% al 41% en las personas con psoriasis.
La artritis psoriásica a menudo está relacionada con la psoriasis cutánea y la distrofia ungueal psoriásica aumenta el riesgo de enfermedad articular. La artritis psoriásica también puede presentarse con entesitis y dactilitis, y no muestra predilección sexual.
Los hombres tienen más probabilidades de desarrollar enfermedad axial y daño articular radiográfico, mientras que las mujeres son más propensas a desarrollar limitación grave en la función y responden menos favorablemente al tratamiento con inhibidores del TNF-a. El tratamiento precoz es crucial para prevenir el daño articular permanente y mejorar la calidad de vida.
La psoriasis es un factor de riesgo independiente de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y enfermedad vascular periférica, especialmente en pacientes con psoriasis grave. Esta asociación podría estar relacionada con los mediadores inflamatorios que son importantes tanto en la patogenia de la psoriasis como de las enfermedades ateroscleróticas.
Es necesario identificar a los pacientes con psoriasis que están en riesgo cardiovascular elevado para promover intervenciones tempranas. Sin embargo, muchos pacientes no son conscientes de su mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Los calculadores para evaluar el riesgo cardiovascular tradicional subestiman el riesgo en pacientes con artritis psoriásica, lo que puede resultar en un manejo inadecuado de los factores de riesgo.
El metotrexato y los inhibidores del TNF-a pueden estar asociados con un riesgo menor de eventos cardiovasculares en pacientes con psoriasis y/o artritis psoriásica, aunque los resultados deben ser interpretados con cautela debido al riesgo de sesgo y efectos de confusión.
La acitretina y la ciclosporina pueden causar efectos adversos cardiovasculares. En pacientes con afecciones inflamatorias preexistentes, como la artritis reumatoidea y la psoriasis, el metotrexato puede tener beneficios cardiovasculares. Los inhibidores del TNF-a podrían mejorar los marcadores inflamatorios, pero la relación con la insuficiencia cardíaca congestiva es menos segura y actualmente no se recomiendan en pacientes con esta condición de moderada a grave.
Obesidad y resistencia a la insulina
La psoriasis se relaciona con varios factores de riesgo metabólicos, como obesidad, diabetes tipo 2, hipertensión y dislipidemia. Estas anormalidades son más comunes en pacientes con psoriasis grave que en aquellos con la enfermedad más leve.
La obesidad, a través de las citocinas proinflamatorias secretadas por los adipocitos blancos, puede predisponer al desarrollo y empeoramiento de la psoriasis. Las intervenciones de pérdida de peso mediante dietas hipocalóricas y bypass gástrico mostraron mejorar los resultados de la psoriasis, aunque este último no logró el mismo efecto antipsoriásico.
Cada 10% de aumento en la superficie corporal afectada por la psoriasis aumenta el riesgo de desarrollar diabetes en un 20%. Además, los pacientes con diabetes y psoriasis tienen mayor riesgo de complicaciones micro y macrovasculares que los pacientes con diabetes sola.
Consumo excesivo de alcohol y tabaco
El tabaquismo aumenta el riesgo y la gravedad de la psoriasis, y su abandono mejora la enfermedad en la variante pustulosis palmoplantar psoriásica. Existe una controvertida "paradoja del tabaquismo" en la artritis psoriásica.
El consumo excesivo de alcohol se asocia con el desarrollo y la gravedad de la psoriasis, y limita algunas opciones terapéuticas sistémicas. No hay pruebas aleatorias sobre si la abstinencia de alcohol y el abandono del tabaco son eficaces en el tratamiento de la psoriasis.
Impacto psicosocial y efecto en la calidad de vida
Las personas con psoriasis tienen un mayor riesgo de sufrir depresión y ansiedad, especialmente en casos de psoriasis grave.
Aunque no está claro si estos síntomas están relacionados con la inflamación o el impacto social de la enfermedad, se ha demostrado que las terapias biológicas mejoran los síntomas de salud mental junto con la mejoría de la enfermedad de la piel.
La psoriasis también puede afectar a la calidad de vida en aspectos como la estigmatización, la vida social, el desempleo y la disfunción sexual. No está claro si la psoriasis se asocia con tendencias suicidas a nivel poblacional debido a la baja calidad de la evidencia hasta la fecha. Se recomienda que los médicos estén alerta a las señales de advertencia de las tendencias suicidas en pacientes con psoriasis.
Malignidad
Las personas con psoriasis tienen mayor riesgo de ciertos tipos de cáncer, como el trastorno linfoproliferativo, el cáncer de piel no melanoma y tumores malignos del tracto gastrointestinal, vejiga, pulmón, cabeza y cuello. El riesgo aumenta con la gravedad de la psoriasis y puede ser explicado por factores de riesgo comórbidos como el tabaquismo, el consumo de alcohol y la obesidad.
El efecto promotor de tumores de un estado inflamatorio sistémico crónico también puede contribuir. Algunos tratamientos, como la ciclosporina y la PUVA, se han relacionado con un mayor riesgo de cáncer de piel no melanoma, mientras que la acitretina puede proteger contra este tipo de cáncer y el linfoma cutáneo de células T.
Los inmunomoduladores sistémicos para la psoriasis no parecen aumentar el riesgo de tumores malignos no cutáneos y la optimización de los factores de riesgo comórbidos tiene un mayor impacto en la reducción del riesgo de cáncer que el cese o la evitación de la terapia inmunosupresora.
Enfermedad inflamatoria intestinal y otras enfermedades inmunomediadas
La psoriasis y la artritis psoriásica están relacionadas con la enfermedad inflamatoria intestinal y otras condiciones inmunomediadas.
Los estudios han demostrado una asociación bidireccional significativa y una predisposición genética común entre la psoriasis y la enfermedad inflamatoria intestinal. Las terapias que funcionan en ambas enfermedades incluyen inhibidores del TNF-a y la IL-23.
Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal pueden desarrollar una reacción paradójica psoriasiforme después del uso de inhibidores del TNF-a. Los pacientes con psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal concomitantes tienen un fenotipo de psoriasis leve similar a los pacientes con psoriasis sola.
Los pacientes con artritis psoriásica tienen un mayor riesgo de enfermedad autoinmune debido a la mayor inflamación sistémica en comparación con aquellos con psoriasis sola.
Enfermedad hepática
Parece haber una asociación entre la psoriasis y la enfermedad del hígado graso no alcohólica.
La aparición de esta enfermedad fue mayor en los pacientes con artritis psoriásica y psoriasis de moderada a grave que en los pacientes con un grado leve de psoriasis.
Por otra parte, los pacientes con psoriasis tratados con terapia sistémica, incluido el metotrexato, tuvieron mayor riesgo de enfermedad del hígado graso alcohólica. Este riesgo fue más pronunciado que en los pacientes con artritis reumatoidea.
Insuficiencia renal
Incluso después de hacer ajustes por otras comorbilidades asociadas a la psoriasis que pueden afectar negativamente a los riñones (trastornos cardiovasculares y metabólicos, y consumo de antiinflamatorios no esteroides), se encontró que la psoriasis moderada a grave fue un factor de riesgo independiente de enfermedad renal crónica.
No se halló ninguna asociación con la psoriasis leve. Si bien el mecanismo preciso de esta relación es poco claro, las posibles explicaciones en estos pacientes incluyen aterosclerosis acelerada, lesión renal por inflamación crónica psoriásica y mayor incidencia de glomerulonefritis, particularmente nefropatía por IgA.
Conclusión
Los autores expresan que “no deberíamos tratar la psoriasis puramente como una enfermedad de la piel”, ya que la naturaleza inflamatoria crónica de la psoriasis contribuye a las comorbilidades de este complejo trastorno multisistémico.
En general, la gravedad de la psoriasis se asocia con la aparición de la mayoría de las condiciones comórbidas, lo que justifica una mayor vigilancia al evaluar a los pacientes con un fenotipo clínico más grave.
Dada la relación interdependiente entre las diversas comorbilidades y la psoriasis, es probable que el tratamiento eficaz en los casos moderados a graves brinden beneficios en las comorbilidades y el resultado general del paciente.
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