Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa en Puerto Rico Investigaciones del Centro de Enfermedades Inflamatorias del lntestino de la Universidad de Puerto Rico

Por: Esther A Torres, MD
Catedrática en Medicina y Cirugía, Centro de Enfermedades lnflamatorias del Intestino de la Universidad de Puerto Rico, Escuela de Medicina UPR, San Juan, PR

Palabras claves
Enfermedades inflamatorias del intestino, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, cirugía, virus de papiloma humano, fumar.
Keywords
Inflammatory Bowel Disease, ulcerative colitis, Crohn’s disease, surgery, Human Papilloma Virus, smoking.

Resumen
Las Enfermedades lnflamatorias del lntestino (Ell) están aumentando en poblaciones minoritarias, lo cual se ha experimentado en Puerto Rico. El Registro de Ell de la Universidad de Puerto Rico es un banco de datos de cerca de 1,000 pacientes. Un aná1isis de 635 casos (299 con colitis ulcerosa [CU] y 336 con Crohn [EC]) demostró una edad promedio de comienzo de enfermedad de 31 años para CU y 25 para EC, historial familiar de Ell en menos de 20%, y predominancia de mujeres en CU y de hombres en EC.  Los medicamentos más utilizados fueron aminosalicilatos y corticoesteroides. Las resecciones quirúrgicas para Ell en Centro Médico de PR aumentaron de 15.4/100,000 entre 1966 y 1973 a 125/100,000 para el 2002 a 2008. No se encontró asociación entre el historial de fumar y cirugía para EC.

La causa mas común de cáncer de cuello uterino es infección con el Virus de Papiloma Humana (VPH). El uso de la vacuna contra VPH es recomendado desde los 9 años. En mujeres con Ell se ha descrito un riesgo  mayor  de citología cervical  anormal. Un estudio sobre conocimientos relacionados el VPH en mujeres en la clínica de Ell demostró que la gran mayoría (77%) habían escuchado sobre VPH, pero solo 42% conocían de la vacuna y 2% se habían vacunado."

El aumento en Ell en Puerto Rico hace esencial la investigación sobre estas  enfermedades  en  nuestra  población  para  poder  desarrollar estrategias de diagnístico y tratamiento  efectivas y apropiadas para nuestros pacientes.

Abstract
Inflammatory  Bowel  Diseases  {IBD)  have  increased  in minority populations. This has also been observed in Puerto Rico. The University of Puerto Rico IBD Registry is a databank with close to 1000 patients. An analysis of 635 cases (299 with ulcerative colitis [UC] and 336 with Crohn’s disease [CD]) revealed a mean age at onset of disease of 31 years for UC and 25 years for CD. Family history of IBD was present in less than 20%. The proportion of females was higher in UC and lower for CD. The most frequent medications used for IBD were aminosalycilates and corticosteroids.  Surgical resections for IBD at the PR Medical Center increased from 15.4/100,000 in 1966-1973 to 125/100,000 in 2002-2008. No association was found between a history of smoking and having surgery for CD.

The most common cause of cervical cancer is infection with Human Papilloma Virus (HPV). Vaccination against HPV is recommended in women starting at 9 years of age. A higher risk of cervical cytology abnormalities has been reported in women with IBD. A survey on knowledge of HPV among women visiting the IBD clinic showed that the majority (77%) had heard about HPV, only 42% knew about the vaccine and only 2% were vaccinated.

The increase in IBD in Puerto Rico highlights the importance of research in this area, which is necessary to develop efficient and appropriate diagnostic and treatment strategies for our population.

Las enfermedades inflamatorias del intestino (Ell) mas importantes son la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Estas condiciones crónicas, incurables y de etiología des conocida, ocurren predominantemente en países industrializados con sistemas de salud pública modernos. Puerto Rico no es una excepción (1). Condiciones que apenas se encontraban en la isla hace cuarenta años, las Ell son un diagnóstico cada vez mas frecuente, y la presentación durante la niñez es en particular llamativa. El Centro de Enfermedades Inflamatorias del lntestino de la Universidad de Puerto Rico es un servicio multidisciplinario donde se reciben pacientes de toda la isla, incluyendo un pequeño grupo de casos pediátricos complicados. En un artículo anterior reportamos el aumento en prevalencia de estas condiciones para el 2005, algunos hallazgos relacionados a la genética de Ell en puertorriqueños, y la aparente diferencia en prevalencia entre pacientes asegurados comercialmente y los asegurados de MiSalud (2). No hay estudios mas recientes de incidencia o prevalencia. En este artículo, resumiremos otros estudios sobre las Ell en Puerto Rico. Todas estas investigaciones cuentan con la aprobación del Medical Sciences Campus Institutional Review Board.

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El Registro de Ell de la Universidad de Puerto Rico

En el 1995, el Centro de Ell estableció un registro para recoger información de pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa en Puerto Rico (3). El Registro de Ell de la Universidad de Puerto Rico recluta pacientes de todo Puerto Rico, recopilando datos demográficos, historial familiar, historial de uso de cigarrillos, y datos médicos relacionados a Ell. Actualmente tiene cerca de 1000 participantes. Un análisis de los datos recogidos desde el 1995 hasta el 2009 incluyó 653 Hispanos, 299 con enfermedad de Crohn y 336 con colitis ulcerosa. Las edades fluctuaban entre 10 y 85 años. La Tabla 1 demuestra la descripción de la población. No hubo diferencia entre los dos grupos en la prevalencia de enfermedad inflamatoria del intestino en familiares. Los pacientes con Crohn eran mas jóvenes y en su mayoría varones. Entre los pacientes con colitis ulcerosa, el 49.6% tenían enfermedad extensa y el 31.9% habían recibido cirugía para su enfermedad. Entre los pacientes con Crohn, 54.4% tenían envolvimiento del ileón, 4 7% del colon y 15.6% enfermedad perianal. Muy pocos tenían enfermedad de tracto superior o yeyuno. El 51.2% habían recibido cirugía para su enfermedad. Entre las manifestaciones extraintestinales reportadas por 171 pacientes (26.9%), las artropatías fueron las más frecuentes (21.1 %). Eritema nodoso se reportó en 23 (6.8%) pacientes con Crohn y 5 (1.6%) con colitis ulcerosa (p<0.002). Otras manifestaciones poco frecuentes fueron pioderma gangrenoso (1.4%), uveítis y episcleritis, y colangitis primaria esclerosante.

Este Registro se analizó también para determinar cuales medicamentos eran utilizados para el tratamiento de Ell (4). En este estudio por Meléndez y colaboradores, se incluyeron 507 pacientes entre 1995 y 2007. Hasta ese momento, el uso de inmunomoduladores y biológicos no era común. En los pacientes con colitis ulcerosa, 180 habían utilizado aminosalicilatos, 173 recibieron corticoesteroides, solo 35 inmunomoduladores y 2 biológicos. En los pacientes de Crohn, 218 recibieron aminosalicilatos, 197 corticoesteroides, 118 inmunomoduladores y 26 biológicos. Esto contrasta con la terapia actual que favorece el uso de biológicos e inmunomoduladores temprano en el curso de la enfermedad severa.

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Cirugía en Ell

El Centro de Enfermedades lnflamatorias del lntestino ha desarrollado una vasta experiencia quirúrgica en pacientes complicados de Ell. El número de intervenciones ha ido en aumento a través de los años. Para documentar este dato, González Keelan y colaboradores compararon los reportes de patología de resecciones intestinales por Ell en el Laboratorio de Patología del Centro Médico de Puerto Rico para los períodos de 1966 al 1973, 1974 al 1982 y 2002 al 2008 (5). Se utilizaron los códigos de diagnósticos patológicos de Ell. Cualquier caso en donde el diagnóstico estaba en duda fue revisado por un patólogo con experiencia. En casos con más de una intervención solo se contó la primera. De 314,493 casos, se identificaron 228, de los cuales quedaron 133 casos documentados. El número de casos fue de 15.1 por 100,000 en el primer periodo, aumentando a 125.0 para el periodo de 2002 al 2008 (Tabla 2). En este último periodo, un porciento más alto de pacientes eran mas jóvenes al momento de su primera resección; 28.6% eran menores de 25 años versus 13.3% en el periodo de 1966-73. En los primeros periodos, las mujeres eran más (75% y 64% respectivamente), pero en el último se equipararon. El estudio está limitado por varios factores: es un análisis retrospectivo, se basa en un centro de referido, y el número de especímenes patológicos en Centro Médico ha disminuido, lo cual puede afectar el denominador en el cálculo. Aun así, la diferencia marcada en el número para el periodo de 2002 a 2008 es significativa (p00.001). Este estudio apoya la impresión clínica de un aumento en número de pacientes con Ell severa en Puerto Rico. El Centro de Ell esta llevando a cabo una revisión de la experiencia quirúrgica en años más recientes que abonara a esta hipótesis.

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Factores Ambientales

La patogénesis de Ell se basa en una interacción entre factores genéticos, un sistema inmune disregulado y elementos externos que promueven el proceso inflamatorio crónico (6). Uno de los factores externos que se ha señalado es fumar. Los estudios han asociado el fumar con un riesgo mayor de enfermedad de Crohn. No así para colitis ulcerosa, en la cual se ha contemplado un rol protectivo, incluyendo el uso de nicotina como terapia (7). Almánzar y Torres analizaron los datos del Registro de Ell en 732 sujetos con información completa sobre hábitos de fumar (8). Se incluyeron 399 sujetos con enfermedad de Crohn 331 con colitis ulcerosa y 2 con colitis indeterminada. Los hábitos de fumar se clasificaron como nunca ha fumado, ha fumado en algún momento, es exfumador o fumador al entrar al Registro, y fumador o no fumador al momento de diagnóstico de Ell. Además de recoger datos descriptivos de la población, se analizaron las asociaciones entre el estatus de fumador, la incidencia de cirugía y la recurrencia post-operatoria en enfermedad de Crohn. En este grupo, el historial de fumador estaba presente en 25% y 29% de casos de Crohn y colitis ulcerosa respectivamente. Diferente a lo reportado en la literatura, no se identificó ninguna asociación entre las diferentes categorías de fumar y cirugía. El estudio está limitado por ser retrospectivo, el tamaño de la muestra, y el diseño del Registro en el cual no hay seguimiento para recoger eventos posteriores a la entrevista inicial. El Centro de Ell está estudiando en más detalle la asociación de fumar y marcadores genéticos de Ell como parte del estudio de Genética de Ell en Puertorriqueños.

Virus de Papiloma Humano y EII

El virus de papiloma humano (VPH) se ha identificado como el agente etiológico mas importante en cáncer de cuello uterino. Varios estudios han reportado una incidencia más alta de anormalidades en la citologiía cervical en mujeres con Ell. Un posible rol es el uso de inmunosupresores en esta población (9). Con la existencia de vacunas efectivas para prevenir la infección de VPH, estudiar la población de Ell en Puerto Rico cobra mayor importancia. Rivera-Acosta y colaboradores estudiaron los conocimientos sobre VPH y cáncer cervical en un grupo de mujeres con Ell (10). Se invitaron a participar a todas las mujeres mayores de 15 años que asistían a la Clínica de Ell entre febrero de 2009 y junio de 2010. Se administró un cuestionario confidencial sin identificador a las 147 (de 170) mujeres que accedieron a participar. Se recogió información demográfica, estilo de vida, historial médico y reproductivo, practicas sexuales, y conocimiento sobre VPH y otras enfermedScreenshot 2015-12-11 10.25.21ades trasmitidas sexualmente y vacunación contra VPH. La edad promedio fue 36.6 + 13.9 años. Más del 87% tenían al menos un grado de escuela superior. Solo un 13.6% no había tenido relaciones sexuales. La gran mayoría (77%) habían oído hablar de VPH, pero 42% desconocían la existencia de la vacuna y solo 3 (2%) se habían vacunado. El conocimiento sobre la asociación de VPH y cáncer cervical (79%), trasmisión sexual del virus (57%), y asociación con verrugas genitales (30%) fue variado. Las mujeres mas jóvenes (edades de 15 a 29) y con mayor educación (universidad) tenían mayor conocimiento sobre VPH y la vacuna (p<0.05). Un segundo estudio piloto, también por Rivera y colaboradores, evaluó la respuesta a la vacuna contra VPH en pacientes de Ell recibiendo inmunosupresores (11). Este pequeño estudió reclutó 11 participantes, de las cuales solo 4 completaron la vacunación de tres dosis. Al analizar la respuesta serológica a la vacuna en todas las mujeres que recibieron al menos una dosis, se encontró una tasa de seroconversión de 66.7% para VPH-16 y VPH-18, 74.1 % para VPH-8, y 77.8% para VPH-6. Aunque muy pequeño, el estudio apoya la efectividad de vacunación aun en presencia del uso de medicamentos inmunosupresores. Estos dos estudios alertan a la necesidad de crear conciencia y mejorar la educación en relación a la infección con VPH en mujeres con Ell, y de incorporar la vacuna contra VPH entre las recomendaciones de salud preventiva en esta población.

Conclusiones

La prevalencia de las enfermedades inflamatorias del intestino Crohn y colitis ulcerosa ha ido aumentando en Puerto Rico en años recientes, siguiendo el trayecto de otros países industrializados. Un fenómeno similar se ha manifestado en minorías en los Estados Unidos, y en otras partes del mundo como Asia y América Latina (12). La contribución genética a esas enfermedades aún está en estudio, pero el avance en esta área ha dado pistas para investigar factores externos que interactúan con los mecanismos inmunes controlados por genes. Ejemplos de estos factores son el fumar, bajo investigación activa actualmente, y el microbioma, el cual es influenciado desde el nacimiento por múltiples factores incluyendo la dieta (6). Las investigaciones en la población de Ell en Puerto Rico van desde estudios genéticos, su interacción con factores ambientales, epidemiología de las enfermedades, y evaluación de diferentes terapias. La concientización de estas enfermedades entre el público general y los proveedores de salud es de gran importancia para la atención temprana. El conocimiento adquirido sobre el comportamiento de las Ell en los puertorriqueños abona a una mejor planificación de los servicios de salud y mejor tratamiento medico, resultando en una mejor calidad de vida para estos pacientes.

 

  1. Vendrell R, Venegas HL, Pérez CM, Morell C, Román RV, Addarich C, Torres EA. Differences in prevalence af Inflammatory Bowel Disease in Puerto Rico between commercial and government- sponsored managed health care insured individuals. Bol Asoc Med PR2013;105(2):15-19.
  2. BallesterV. Enfermedades lnflamatorias del lntestino en Puerto Rico: la experiencia del Centro de Enfermedades lnflamatorias del lntestino de la Universidad de Puerto Rico. Revista Puertorriqueña de Medicinay Salud Pública. 2013;37:36-39
  3. Torres EA, Cruz A, Monagas M, Bernal M, Correa Y, Cordero R, Carlo V. Inflammatory Bowel Disease in Hispanics,the University of Puerto Rico IBD Registry. lnt J lnflam 2012; 2012: 574079. Epub2011 Dec 11. doi:10.1155/2012/574079.
  4. Meléndez JD, Larregui Y, Vázquez JM, Carlo VL, Torres EA. Medication profile of patients in the UPR Inflammatory Bowel Disease Registry. PR Health SciJ 2011;30:3·8.
  5. González Keelan C, Arca V, Ortiz AP, Torres EA, Lojo JJ. Increase in the number of IBD surgical resections at the Puerto Rico Medical Center. PR Health SciJ 2012,31;223-226.
  6. Kaser A, Zeissig S, Blumberg RS. Inflammatory bowel disease.Annu Rev lmmunol 2019;28,573-621.
  7. Birrenbach T, Bocker U. Inflammatory Bowel Disease and smoking. A review of epidemiology, pathophysiology and therapeutic implications. lnflamm Bowel Dis 2004;10:848-859.
  8. Almánzar C, Torres EA. Lack of association between smoking and surgery in Crohn's disease in Puerto Rico. Bol Asoc Med PR 2012;104:66-67.
  9. Kane S, Khatibi B, Reddy D. Higher incidence of abnormal Pap smears in women with Inflammatory Bowel Disease. Am J Gastroenterol 2008; 103:631-636.
  10. Rivera-Acosta J, Aponte M, Villamil I, Romaguera J, Ortiz A, Torres E. Knowledge and attitudes about cervical risk factors and Human Papilloma Virus infection in female patients with Inflammatory Bowel Disease. AmJ Gastroenterol 2010;105(Sl):S449 abs 1225.
  11. Rivera-Acosta J, Torres E, García F, Romaguera J. Immune response to Human Papilloma Virus Vaccine (HPV) in patients with Inflammatory Bowel Disease (IBD) receiving immunosuppressors, a pilot project. Am J Gastroenterol 2013;108 (Sl),S525 absl739.12. Hou JK, EI-Serag H, Thirumurthi S. Distribution and man estations of inflammatory bowel disease in Asians, Hispanics and African Americans: a systematic review. Am J Gastroenterol 2009; 104:2100-2109

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