La endometriosis es una condición relativamente común, afectando del 5 al 10% de las mujeres de edad reproductiva.
La endometriosis es una enfermedad ginecológica crónica benigna, la cual es dependiente de estrógeno y caracterizada por la implantación de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. El tejido comúnmente se implanta en ovarios, ligamento útero-sacros, saco de Douglas, y la pelvis, creando las lesiones de tejido endometrial y ocasionando un cuadro clínico no específico con síntomas relacionados con dolor pélvico, dismenorrea, hematuria, dispareunia, e infertilidad.
Las teorías principales sobre su patogénesis incluyen: la teoría de implantación, de la inducción, de los restos embrionarios y la de metástasis linfática y hematógena. El diagnóstico definitivo es quirúrgico mediante laparoscopia y el tratamiento está limitado a mejorar calidad de vida con la disminución de síntomas, sin embargo, puede llegar a la remisión. Estudios clínicos evidencia mecanismos que contribuyen al dolor pélvico y factores asociados, estos son: desregulación del sistema inmunológico y la expresión de genes inflamatorios.
5 al 10% de las mujeres en edad reproductiva padecen endometriosis
La endometriosis se define como una enfermedad sistémica inflamatoria benigna en la cual, tejido similar al revestimiento del útero crece fuera de la cavidad uterina acompañada de fibrosis. Esta es una condición relativamente común afectando un 5 al 10% de las mujeres de edad reproductiva, causando síntomas debilitantes y cambios en estilos de vida.
Los síntomas asociados son fatiga y dolor pélvico crónico, inflamación, infertilidad, sangrado profuso, dispareunia, dismenorrea, disuria cíclica y hematuria. En adición, es una de las causas principales de aborto y fallo en la implantación. La endometriosis afecta el estado de ánimo, la sensibilización al dolor y ocasiona inflamación sistémica, debido a que altera el metabolismo en el hígado, tejido adiposo y la expresión de genes en el cerebro.
La patogénesis de la endometriosis es desconocida, sin embargo, las principales teorías incluyen, la teoría de inducción, la de metástasis linfática y hematógena y la teoría principal de implantación descrita por Sampson, el cual propuso que el tejido endometrial se desplaza de forma retrógrada a través de las trompas de Falopio, se implanta en la superficie peritoneal en la cavidad pélvica. Pero ninguna de las teorías puede explicar por si solas los tipos de endometriosis.
Sin embargo, luego de décadas de investigaciones, no se ha encontrado cura mediante el tratamiento quirúrgico o médico, o el diagnóstico ha sido tardío por la superposición de síntomas de endometriosis con enfermedades ginecológicas y no ginecológicas que causan dolor pélvico, los tratamientos actuales están basados en la disminución de los síntomas o hasta llegar a la remisión de esta.
Existen factores que podrían explicar la implantación y los síntomas asociados a la endometriosis y llevar a un manejo adecuado, estos son anomalías en el sistema inmune, la resistencia a la progesterona y el estrógeno, los cambios epigenéticos.
Endometriosis: Anomalías en el sistema inmune
El sistema inmunológico innato compuesto por macrófagos, neutrófilos, células dendríticas, usualmente, se encarga de limpiar las células endometriales en un 90% de las mujeres. Sin embargo, el 10% de las mujeres con endometriosis forman lesiones debido a que las células inmunes no puede limpiar estas células, facilitando la implantación y proliferación.
Las lesiones ectópicas muestran perfiles de inmunidad alterados, con una expresión de genes inmune- inflamatorio significativamente marcada en comparación con expresión de genes con el tejido endometrial normal, favoreciéndoles la liberación de proteínas proinflamatorias, citoquinas y factores de crecimiento. Suryawanshi et al reveló que estas lesiones tienen un comportamiento inflamatorio semejante al que posee un tumor.
Por otra parte, se ha evidenciado que en la endometriosis existe una desregulación del sistema inmunológico con un aumento en las células inmune con cambios en su función.
Como parte del sistema innato inmunológico, las células dendríticas, las cuales se encargan de ser mediador entre el sistema innato y el adaptativo, presentan el antígeno, en el momento que reconocen el patógeno, lo capturan, lo procesan y producen citoquinas facilitando la respuesta inmunológica. Estas células se encuentran en dos estados funcionales inmaduras y maduras.
Schukle L et al. en un estudio probó las pacientes con endometriosis sufrían una alteración en estas células. Además, otros estudios demostraron que las células dendríticas en el líquido peritoneal eran susceptibles a cambios en maduración provocados por el tejido endometrial ectópico.
En adición, la infiltración de monocitos y neutrófilos aumenta los macrófagos en la cavidad peritoneal, provocando una inflamación crónica que se asocia al dolor pélvico en las pacientes con endometriosis.
Resistencia a progesterona y dominancia de estrógeno
La función principal del útero es el soporte a la fertilidad, su tejido principal es el endometrio, el cual está envuelto en la implantación y decidualizacion, el soporte del crecimiento fetal hasta la placentación. El proceso de un embarazo adecuado requiere que este tejido sea susceptible al proceso hormonal regulado.
La progesterona y el estrógeno con los respectivos receptores nucleares juegan un papel crucial en etapas tempranas del embarazo. El estrógeno induce a la proliferación del endometrio durante la fase proliferativa, mientras progesterona inhibe el estrógeno que ha inducido a la proliferación para permitir a las células comenzar la decidualizacion durante la fase secretoria.
Este mecanismo regulatorio se pierde en la endometriosis por mutaciones en la expresión de genes de los respectivos receptores, ayudando al desarrollo de la enfermedad y el mantenimiento de la misma, se crea una resistencia en progesterona y predomina el estrógeno promoviendo la inflamación mediante el receptor de estrógeno 2 que induce (COX-2) prostaglandina E2.
Tratamiento y manejo clínico actualizado
Establecer el diagnóstico basado en la aparición de los síntomas puede tardar años. Se recomienda el uso de la resonancia magnética y ultrasonido vaginal para disminuir el tiempo de diagnóstico y aumentar la respuesta de tratamiento.
Los síntomas mayormente comienzan desde la adolescencia hasta la menopausia. El dolor puede ser intermitente o constante durante el ciclo menstrual, de moderado a severo. Puede localizarse la pelvis, como irradiarse a la parte baja de la espalda puede incluir también dismenorrea, dispareunia profunda y disquecia.
El manejo clínico individualizado es prioridad. Los anticonceptivos hormonales combinados pueden utilizarse de forma continua o cíclica, con una mejor acción de forma continua en el manejo del dolor. Su componente de progestina resulta en la decidualizacion con atrofia del endometrio.
Terapia antinflamatorios no esteroidales, por su acción inhibiendo la inflamación. Las progestinas, son un tratamiento efectivo por su mecanismo, al igual que los anticonceptivos hormonales combinados, envuelve la decidualizacion y atrofia del endometrio, debido a la resistencia en el receptor de progesterona, el tratamiento puede no tener respuesta. Los agonistas de GnRH, su mecanismo implica inducción de amenorrea y atrofia del endometrio progresivo.
Los inhibidores de aromatasa son recomendados en mujeres que no respondan a otras terapias por sus efectos adversos como sangrado irregular y dolor en las articulaciones, la enzima aromatasa es clave para la biosíntesis de estrógenos, y su expresión se encuentra constante en el tejido endometrial ectópico. (Los antagonistas de GnRH), un reciente estudio, demostró en ser efectivo reduciendo el dolor en endometriosis y tener similar efecto adverso hypoestrogenico parecido a los agonistas GnRH y manejo quirúrgico.
