El melanoma cutáneo representa solo el 3 % de todos los cánceres de piel diagnosticados cada año.
El cáncer de piel, tanto el melanoma no melanoma como el melanoma combinado, sigue siendo uno de los cánceres más comúnmente diagnosticados con aproximadamente 1.5 millones de casos nuevos y más de 120,000 muertes al año.
Aunque es menos común que otros cánceres de piel, el melanoma maligno sigue siendo el más mortal, con una tasa de supervivencia a cinco años que oscila entre el 99% para la enfermedad localizada y un mero 30% en el melanoma con metástasis a distancia.
Desafortunadamente, los datos que evalúan el impacto clínico de la pandemia de COVID-19 en el pronóstico inicial del melanoma maligno, así como las tasas de supervivencia, son escasos. Sin embargo, se iniciaron varios estudios y encuestas, incluida la Encuesta de Investigación y Desarrollo del Centro Nacional de Estadísticas de Salud, para aclarar el efecto que la pandemia ha tenido en el acceso a la atención médica.
Presentación del caso clínico
Mujer de 81 años sin antecedentes médicos conocidos se presentó en el departamento de emergencias en ambulancia después de ser encontrada en el suelo por su vecino. Inicialmente sin responder, la historia posterior reveló que había estado mareada antes de una caída a nivel del suelo y que no pudo recuperarse físicamente hasta que su vecino la encontró.
La paciente declaró que en el transcurso de dos años, una masa en el costado de su nariz se había agrandado y sangraba intermitentemente. Sin embargo, evitó activamente contactar a su médico o programar una cita médica debido a los temores que rodean la pandemia y la posibilidad de contraer SARS-CoV2.
Análisis médicos
En el Departamento de Emergencias se observaron varias lesiones durante los exámenes primarios y secundarios iniciales. Estas incluían una lesión por presión de espesor total en la sien derecha y la periórbita, que provocó la exposición del periostio cigomático; luxación en el hombro izquierdo; una úlcera cutánea bien delimitada de 7 cm x 7 cm con una base sangrante en el área del cuero cabelludo frontoparietal izquierdo; y una masa de hongos exofítica de 3 cm x 5 cm en la pared lateral nasal izquierda, con múltiples lóbulos y una escara negra en la parte superior.
La masa nasal fácilmente friable involucraba la totalidad del ala izquierda y la pared lateral, extendida lateralmente más allá del surco naso facial en la mejilla medial y medialmente a través del surco naso facial.
Los resultados de laboratorio mostraron niveles elevados de creatinina sérica, creatina quinasa y troponina. El electrocardiograma no indicó signos de isquemia. Se realizó una biopsia de la masa nasal para su identificación en el laboratorio de patología. La tomografía computarizada de la cabeza reveló una masa de 2,8 cm con realce en el cerebelo lateral izquierdo. La resonancia magnética cerebral mostró que esta masa presentaba una baja señal en T1 y una alta señal en T2, acompañada de edema vasogénico alrededor y desplazamiento lateral del cuarto ventrículo.
Procedimientos médicos
La paciente fue ingresada en la unidad de cuidados intensivos del servicio de cirugía de trauma debido a un politrauma. Tras realizar exámenes neurológicos regulares, se consideró la opción de cirugía consultando a los servicios de otorrinolaringología, neurocirugía y oftalmología.
Después de estabilizarse, fue trasladada a la sala de hospitalización para estudios adicionales de las múltiples masas y recibir tratamiento para la rabdomiólisis. Recibió terapia física y ocupacional diaria para tratar la debilidad en su lado derecho.
La evaluación patológica de la masa nasal confirmó un melanoma invasivo fusiforme altamente pleomórfico con ulceración de la epidermis adyacente y un grosor superior a 4,0 mm.
El melanoma fue clasificado clínicamente como estadio IV (T4bNxM1d(1)), y se discutió su caso en una conferencia formal con un equipo multidisciplinario y la familia de la paciente. Se decidió realizar la resección quirúrgica de los tumores nasales y del cuero cabelludo para aliviar los síntomas, y se planificaron medidas paliativas adicionales, como la reconstrucción nasal mediante colgajo y radioterapia para tratar la lesión cerebral, que probablemente era una metástasis del melanoma.
La paciente consintió en someterse a la resección compuesta del melanoma nasal, la extirpación local amplia de la lesión en el cuero cabelludo y las medidas reconstructivas posteriores, que incluyeron el uso de cartílago conchal y septal, un injerto de piel de espesor dividido, así como transferencias de tejido del cornete inferior izquierdo y del colgajo melolabial. Después de la cirugía, recibió cinco sesiones de radioterapia para tratar la lesión cerebral.
Proceso de recuperación
Durante la hospitalización, el colgajo melolabial apareció congestionado en la cara distal y se evacuó un hematoma. Después de la evacuación, la apariencia del colgajo se mantuvo estable. El vértigo empeoró después de cada sesión de radioterapia y persistió después de la finalización.
Del mismo modo, la debilidad del lado derecho también persistió a pesar de los intentos diarios de fisioterapia. Después de su hospitalización de 56 días, la paciente fue dada de alta a un centro de enfermería especializada dada su incapacidad para realizar de forma independiente las actividades individuales de la vida diaria.
La paciente fue reevaluado 12 días después del alta para la división del pedículo del colgajo melolabial por el equipo de otorrinolaringología. En ese momento, el colgajo de cornetes inferiores, los injertos de cartílago septal y conchal, y el colgajo melolabial distal parecían extremadamente necróticos, y hubo un defecto posterior de espesor total de la pared nasal lateral. En el quirófano, el pedículo vascularizado del colgajo melolabial se avanzó en el defecto para el cierre.
Discusión
El melanoma localizado tiene una tasa de supervivencia a cinco años del 99%, que disminuye al 30% en el caso de enfermedad metastásica. El tratamiento para el melanoma metastásico se puede dividir en dos grandes categorías: local y sistémico.
Las opciones de tratamiento local incluyen resección quirúrgica de sitios primarios y lesiones metastásicas, radiocirugía estereotáctica y radiación de todo el cerebro.
Las opciones de tratamiento sistémico incluyen quimioterapia e inmunoterapia. Siempre que sea posible, la extirpación quirúrgica con márgenes adecuados es el tratamiento de primera línea del melanoma.
Aunque se realiza principalmente en pacientes con melanoma hasta en estadio II, también suele ser una opción para los pacientes en estadio III o incluso cuando la enfermedad ya ha hecho metástasis a otros órganos (estadio IV). Sin embargo, especialmente en algunos pacientes en etapas II y pacientes en etapas III y IV, la cirugía sola tiene un potencial curativo limitado.
A pesar del beneficio de la resección quirúrgica, es evidente que la mejora de los resultados en el melanoma depende de dos conceptos básicos pero importantes: prevención y detección temprana.
Las estrategias de prevención deben centrarse en promover la alfabetización sanitaria de la población, centrarse en los factores de riesgo modificables y crear conciencia sobre la importancia de las medidas de protección solar. Además, mantener una estrecha vigilancia de las personas con lesiones de alto riesgo también es fundamental. Aún así, un diagnóstico temprano y preciso de la enfermedad es esencial para mejorar los resultados.
Conclusión
La pandemia de COVID-19 ha tenido un amplio impacto en la sociedad, la economía y la atención médica. Además de los efectos cuantificables, también ha tenido un costo psicológico, haciendo crucial identificar y tratar enfermedades y cánceres curables en etapas tempranas.
Los médicos deben alentar a los pacientes a ser participantes activos en su atención médica y apoyarlos en la toma de decisiones médicas, discutiendo los riesgos, beneficios y tratamientos alternativos.
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