En esta gestante, los episodios repetidos no tratados se asociaron a Streptococcus anginosus, un patógeno infrecuente pero con potencial de virulencia aumentado, confirmado por estudios microbiológicos, genéticos y serológicos.
En este caso, una mujer embarazada de 29 años, sin enfermedades crónicas previas, refirió tener alergia a la penicilina, manifestada en ocasiones anteriores con tos, dificultad para respirar, erupción cutánea con picor, y enrojecimiento y picor ocular.
Durante la octava semana de gestación (primer trimestre), cursó con un resfriado común que se resolvió espontáneamente en dos o tres días sin necesidad de tratamiento. Sin embargo, dos días después de esta mejoría, comenzó con un cuadro de dolor intenso al tragar y malestar general.
El examen físico realizado durante este episodio reveló una mucosa faríngea enrojecida con folículos linfáticos prominentes. Ambas amígdalas se observaron inflamadas y eritematosas. No se palparon ganglios linfáticos aumentados de tamaño en el cuello.
La paciente presentaba febrícula (estado subfebril). Estos síntomas agudos remitieron aproximadamente a los diez días, nuevamente sin haber recibido tratamiento antibiótico. La afección recurrió en dos ocasiones más a lo largo del embarazo. De forma paralela, se observó de manera persistente la presencia de tonsilolitos (cálculos amigdalinos) que no causaban dolor.
Para evaluar el proceso, se realizaron análisis de laboratorio. El hemograma completo fue normal, sin signos de infección bacteriana aguda (ausencia de desviación a izquierda). La velocidad de sedimentación globular (VSG) estaba elevada a 40 mm/h y la proteína C reactiva (PCR) en 13 mg/L, ambos indicativos de un proceso inflamatorio.
Con el fin de descartar infecciones virales relevantes en el embarazo, se realizaron pruebas serológicas para el virus de Epstein-Barr (IgM, IgG y EBNA) y citomegalovirus (IgM e IgG), cuyos resultados no mostraron evidencia de infección activa o reciente.
Para identificar el agente causal, se tomó un hisopado faríngeo durante un episodio sintomático. El cultivo microbiológico reveló un crecimiento predominante de dos especies bacterianas, sin presencia de Candida spp. En el agar sangre se identificaron colonias con características de estreptococos beta-hemolíticos y alfa-hemolíticos.
El recuento microbiano cuantificó un sobrecrecimiento significativo de la cepa beta-hemolítica (>105 ufc/mL), junto con un recuento elevado de la cepa alfa-hemolítica (104 ufc/mL).
Mediante pruebas bioquímicas convencionales (PYR, CAMP y susceptibilidad a la bacitracina), se determinó que el estreptococo beta-hemolítico no pertenecía a los grupos A ni B. Una prueba de aglutinación con látex confirmó que esta cepa correspondía al grupo F de Lancefield.
La identificación bioquímica automatizada (sistema BD Phoenix™ M50) sugirió para ambos aislamientos una pertenencia al grupo Streptococcus anginosus (SAG), con altos niveles de confianza.
Para una identificación precisa a nivel de especie, se realizó secuenciación genética. El análisis de las secuencias demostró una identidad del 100% con Streptococcus anginosus (para el aislamiento beta-hemolítico) y con Streptococcus oralis (para el aislamiento alfa-hemolítico).
Además, en la cepa de S. anginosus se detectó mediante PCR la presencia del gen sagA duplicado, un marcador genético asociado con una mayor producción de la toxina estreptolisina S y, por tanto, con un mayor potencial patógeno.
Para confirmar el papel etiológico de estos microorganismos en la infección, se realizó una prueba serológica de hemaglutinación pasiva. Esta prueba mostró un aumento significativo en el título de anticuerpos (de 16, siendo lo normal <2) específicamente contra S. anginosus en un intervalo de tres semanas, coincidiendo con la clínica.
Este hallazgo confirmó que S. anginosus era el agente causal de la infección, mientras que S. oralis probablemente actuaba como un colonizante comensal sin desencadenar una respuesta inmune relevante.
Un antibiograma estándar mostró que ambos aislamientos eran susceptibles a todos los antibióticos probados, incluyendo betalactámicos (como las penicilinas), lincosamidas (como la clindamicina) y vancomicina.
Dada la naturaleza recurrente pero subaguda de los síntomas, el estado general bien conservado de la paciente, los antecedentes de alergia a penicilina y la reticencia de la propia paciente a recibir antibióticos durante el embarazo, el médico tratante optó por una estrategia de tratamiento no antibiótico.
El manejo se basó en medidas de soporte: administración de un suplemento de lactoferrina (con el objetivo de reforzar la inmunidad), probióticos orales y gárgaras locales. A pesar de las recurrencias a lo largo de la gestación, la evolución fue favorable, sin que se presentaran complicaciones obstétricas, en el parto o en el recién nacido.
La faringoamigdalitis en el embarazo necesita un abordaje diagnóstico cauteloso, especialmente para excluir causas virales como el citomegalovirus, que pertenece al grupo de infecciones TORCH con potencial riesgo fetal. En este caso, la naturaleza recurrente del cuadro orientaba más hacia una etiología bacteriana.
La virulencia de la cepa de S. anginosus aislada, confirmada por la presencia del gen sagA duplicado y la respuesta serológica específica, sustenta su papel patógeno.
La elección del tratamiento en este caso (Vasil Boyanov et al.) fue compleja. Aunque existen guías que recomiendan antibióticos como penicilinas, macrólidos o clindamicina para infecciones bacterianas en embarazadas, cada opción presentaba inconvenientes.
La alergia a la penicilina descartaba la primera línea de tratamiento. Los macrólidos tienen una evidencia limitada para infecciones por S. anginosus.
La clindamicina, aunque efectiva y capaz de inhibir la producción de toxinas, está clasificada como una amida nitrosable y algunos estudios la asocian con un riesgo potencial, aunque bajo, de ciertas malformaciones congénitas, lo que obliga a una evaluación riesgo-beneficio rigurosa.
La decisión final de manejo conservador, fundamentada en la ausencia de signos de gravedad, los deseos de la paciente y el seguimiento estrecho, resultó ser adecuada en este caso particular, permitiendo un desenlace obstétrico favorable.
