El paciente requirió ingreso a UCI y soporte con epinefrina. En 48 horas recuperó estabilidad hemodinámica y ritmo sinusal normal, sin recurrencia de arritmias ni necesidad de marcapasos, confirmando que fue una complicación funcional transitoria.
Un niño de nueve años acudió al departamento ambulatorio de cirugía pediátrica, con un cuadro clínico de dos días de evolución caracterizado por dolor abdominal. El dolor, que inicialmente se localizaba alrededor del ombligo, migró posteriormente hacia la fosa ilíaca derecha, presentando un carácter cólico y acompañándose de náuseas y fiebre baja que remitió con medicación oral.
Es importante destacar que el paciente no experimentó vómitos, distensión abdominal ni alteraciones en sus hábitos intestinales o vesicales. El niño no presentaba enfermedades comórbidas conocidas ni antecedentes que sugirieran patología cardíaca previa.
Al momento del examen físico, el paciente se encontraba afebril, con una frecuencia de pulso de 96 latidos por minuto y una presión arterial de 80/60 mmHg. La evaluación abdominal reveló dolor localizado en la fosa ilíaca derecha, con un signo de McBurney positivo, lo que orientaba hacia un cuadro apendicular.
Los análisis de laboratorio arrojaron los siguientes resultados: hemoglobina de 11,4 gramos por decilitro, recuento total de leucocitos de 16.900 por microlitro y recuento de plaquetas de 1,19 lakh por microlitro. Los electrolitos séricos se encontraban dentro de límites aceptables, con sodio de 137,2 milimoles por litro, potasio de 3,38 milimoles por litro y cloruro de 92,4 milimoles por litro.
La ecografía abdominal mostró un apéndice aumentado de tamaño, no compresible, que medía 13,6 milímetros, con engrosamiento de su pared y presencia de estrías de grasa periapendicular, hallazgos altamente sugestivos de apendicitis aguda. Con base en estos resultados, el niño fue ingresado para intervención quirúrgica.
El paciente fue sometido a una apendicectomía laparoscópica estándar bajo anestesia general en el Departamento de Cirugía Pediátrica. El procedimiento transcurrió sin incidentes y el paciente fue extubado satisfactoriamente después de la cirugía, sin que se presentaran complicaciones durante el acto operatorio.
En el período postoperatorio inmediato, el paciente presentó un deterioro hemodinámico repentino e inesperado. Se observó una bradicardia persistente, con frecuencia cardíaca que oscilaba entre 56 y 65 latidos por minuto, acompañada de hipotensión grave con presión arterial de 50/40 mmHg. Adicionalmente, se evidenció una marcada variación respiratoria en la presión del pulso, un hallazgo que sugería dependencia de la precarga.
El electrocardiograma reveló bradicardia sinusal con complejos QRS estrechos, hallazgos compatibles con disfunción del nódulo sinusal. La ecocardiografía bidimensional mostró disfunción ventricular izquierda leve, con cámaras cardíacas dilatadas y disfunción diastólica de grado II. Estos hallazgos en conjunto fueron indicativos de un síndrome del seno enfermo transitorio acompañado de depresión miocárdica.
Ante la presencia de bradicardia sintomática con mala perfusión, el niño fue trasladado de inmediato a la unidad de cuidados intensivos pediátricos. La estabilización inicial incluyó soporte respiratorio, administración de oxígeno suplementario y evaluación de causas reversibles como hipoxia, hipovolemia y desequilibrios electrolíticos
La monitorización cardíaca continua confirmó la persistencia de la bradicardia sinusal asociada a hipotensión.
Se inició una infusión intravenosa de epinefrina a dosis de 0,05 microgramos por kilogramo por minuto, ajustándose posteriormente según los parámetros de perfusión y la presión arterial media. La epinefrina a dosis bajas mejoró la cronotropía y la contractilidad miocárdica, proporcionando además soporte vasoconstrictor.
Durante las siguientes 24 a 48 horas, se observó una mejoría gradual de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, con restablecimiento del ritmo sinusal estable. Una vez alcanzada la frecuencia cardíaca adecuada para la edad y una perfusión satisfactoria, se inició la reducción gradual de la infusión de epinefrina, seguida posteriormente de la suspensión de la vasopresina.
Al tercer día del postoperatorio, todos los medicamentos vasoactivos fueron suspendidos con éxito. Se inició entonces la alimentación enteral, que fue bien tolerada por el paciente. El niño permaneció hemodinámicamente estable y fue dado de alta al quinto día del postoperatorio, sin que se presentara recurrencia de la arritmia.
El neumoperitoneo creado con dióxido de carbono durante la cirugía laparoscópica produce alteraciones cardiovasculares predecibles que, en condiciones normales, suelen ser bien toleradas por niños sanos. Sin embargo, es fundamental reconocer que la circulación pediátrica presenta una vulnerabilidad especial debido al mayor tono vagal en reposo y a una menor reserva cardiovascular en comparación con los adultos.
El aumento de la presión intraabdominal durante el procedimiento reduce el retorno venoso al comprimir la vena cava inferior, disminuyendo así la precarga y el volumen sistólico.
De manera simultánea, la hipercapnia y el estiramiento peritoneal desencadenan una activación parasimpática a través de las aferencias vagales, lo que predispone a los pacientes a desarrollar bradiarritmias.
En el presente caso, resulta particularmente relevante que la bradicardia persistió más allá del período intraoperatorio y se acompañó de hipotensión y disfunción ventricular, lo que sugiere una supresión patológica del nódulo sinusal más que un simple reflejo vagal transitorio.
Ahora bien, el neumoperitoneo también aumenta la resistencia vascular sistémica y la poscarga. La combinación de una precarga reducida con una poscarga aumentada da como resultado un desacoplamiento ventricular-arterial agudo y una disfunción miocárdica transitoria que recuerda al fenómeno de aturdimiento miocárdico.
Los hallazgos ecocardiográficos de cámaras dilatadas y disfunción diastólica en nuestro paciente apoyan la existencia de una depresión miocárdica reversible en lugar de una miocardiopatía estructural subyacente.
Es importante señalar que los niños presentan interacciones cardiorrespiratorias exageradas; por lo tanto, la marcada variación de la presión del pulso respiratorio observada probablemente reflejó una dependencia significativa de la precarga y un llenado ventricular deficiente.
La rápida mejoría tras el tratamiento con catecolaminas sugiere que se trataba de una anomalía funcional de la conducción, más que de una enfermedad intrínseca del nódulo sinusal.
Asimismo, el desequilibrio autonómico mediado por la hipercapnia puede contribuir aún más a los trastornos de la conducción. La absorción de dióxido de carbono estimula tanto el sistema simpático como el parasimpático; sin embargo, en la población pediátrica, el predominio vagal puede provocar bradicardia profunda.
Lo que sí es cierto es que la ausencia de arritmia recurrente, la normalización de la función ventricular y la recuperación completa sin necesidad de implantar un marcapasos confirman que se trataba de una alteración autonómica y hemodinámica reversible inducida por el neumoperitoneo.
Resulta fundamental que los clínicos conozcan este mecanismo, ya que la bradicardia postoperatoria persistente a menudo se atribuye erróneamente a los fármacos anestésicos o a la hipovolemia, lo que puede retrasar la instauración del tratamiento adecuado y poner en riesgo la vida del paciente.
