Las lesiones óseas osteolíticas, anemia y alteraciones hematológicas hicieron sospechar inicialmente mieloma múltiple. Sin embargo, los estudios lo descartaron y finalmente se identificó una masa mamaria BI-RADS 5, carcinoma ductal invasivo HER2.
Una mujer de 63 años, llegó al servicio de emergencias con un cuadro de cinco días de evolución caracterizado por dolor abdominal intenso en la parte alta del abdomen, que se irradiaba hacia la región lumbar.
Este dolor estaba acompañado de debilidad generalizada, estreñimiento y episodios intermitentes de desorientación. La paciente negó por completo el consumo de alcohol, tabaco o drogas ilegales, y sus únicos antecedentes médicos relevantes eran esteatosis hepática y una cirugía previa para extirpar la vesícula biliar.
En la exploración física inicial, la paciente se encontraba consciente y orientada, aunque con mucosas visiblemente pálidas. El abdomen era blando y depresible, con dolor a la palpación en la parte alta y los costados, pero sin signos de irritación peritoneal que sugirieran un abdomen agudo quirúrgico.
Los exámenes de laboratorio iniciales arrojaron resultados reveladores. Se encontraron enzimas pancreáticas notablemente elevadas, con una lipasa que superaba en más de diez veces el límite normal.
Adicionalmente, se detectó una hipercalcemia grave con calcio sérico igual o superior a 14 miligramos por decilitro, acompañada de anemia, disminución de las plaquetas, disfunción renal leve y un aumento significativo de los marcadores inflamatorios.
Las enzimas del hígado mostraron elevaciones leves, pero los valores de bilirrubina se mantuvieron normales, lo que hacía improbable una pancreatitis de origen biliar. De igual forma, se descartó la pancreatitis por triglicéridos altos, ya que estos se encontraban dentro del rango normal.
Estos hallazgos apoyaron el diagnóstico de pancreatitis aguda secundaria a hipercalcemia grave, con un probable origen maligno subyacente. Se inició de inmediato un tratamiento que incluyó hidratación intravenosa intensiva, analgesia adecuada y reposo intestinal, mientras se realizaban investigaciones adicionales para detectar una neoplasia maligna primaria.
Durante la hospitalización, la hipercalcemia persistió a pesar de las medidas iniciales. Los niveles de hormona paratiroidea se encontraban normales, lo que permitió descartar el hiperparatiroidismo primario como causa de la elevación del calcio.
La beta-2 microglobulina apareció elevada, pero las cadenas ligeras libres en sangre fueron normales y la electroforesis de proteínas no mostró alteraciones. Ante estos hallazgos, el servicio de hematología descartó la presencia de mieloma múltiple.
Ante la persistencia de la hipercalcemia, se administró ácido zoledrónico por vía intravenosa, logrando un descenso del calcio sérico a niveles normales y una mejoría en los recuentos de hemoglobina y plaquetas. No obstante, los marcadores inflamatorios permanecieron elevados.
La tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis reveló múltiples lesiones óseas osteolíticas en sacabocados y ganglios aumentados de tamaño en el retroperitoneio, hallazgos que inicialmente sugerían mieloma múltiple.
Sin embargo, el mismo estudio identificó una lesión sólida en la mama derecha, la cual fue caracterizada posteriormente mediante ecografía mamaria. Este examen mostró una masa irregular de 5 por 3 centímetros, con características altamente sospechosas de malignidad, clasificada como BI-RADS 5, acompañada de ganglios axilares infiltrados.
Los marcadores tumorales se encontraban notablemente elevados, incluyendo CA 15-3 y CEA. Finalmente, se realizó una biopsia de la mama derecha, cuyo resultado confirmó la presencia de un carcinoma ductal invasivo de mama con receptor HER2 positivo. Este estudio estableció el diagnóstico definitivo de cáncer de mama metastásico como causa de la hipercalcemia maligna y, consecuentemente, de la pancreatitis aguda secundaria.
A pesar del tratamiento intensivo, solo se logró un control parcial de la hipercalcemia. Los parámetros hematológicos empeoraron progresivamente y la paciente presentó episodios de hipoglucemia e hipopotasemia graves que requirieron correcciones intravenosas múltiples.
Desde el punto de vista clínico, la paciente experimentó un deterioro neurológico progresivo, con somnolencia, desorientación y confusión, atribuido a la hipercalcemia persistente y al trastorno metabólico global. También se observaron múltiples equimosis en la piel.
Tras 25 días de hospitalización, y considerando el mal pronóstico a corto y mediano plazo, la familia tomó la decisión de solicitar el alta voluntaria. Respetando el deseo de la paciente de permanecer en casa, se optó por cuidados paliativos domiciliarios para que sus últimos días transcurrieran en el entorno familiar.
Según los autores, Abarca Ruiz JW, Suárez Caicedo MN, Redroban Tufino EJ, et al., la hipercalcemia es una causa poco frecuente de pancreatitis aguda, representando apenas entre el 1,5 y el 8 por ciento de los casos. Niveles de calcio superiores a 13 miligramos por decilitro son altamente indicativos de una neoplasia maligna subyacente y justifican una investigación exhaustiva.
En este caso, se sospechó inicialmente mieloma múltiple debido a las lesiones óseas y las alteraciones hematológicas, pero los estudios específicos descartaron esta posibilidad. El hallazgo de la lesión mamaria y la biopsia posterior permitieron redirigir el diagnóstico hacia cáncer de mama metastásico.
El tratamiento de la pancreatitis aguda en el contexto de una neoplasia maligna debe enfocarse en tres objetivos: tratar la pancreatitis, corregir la hipercalcemia y diagnosticar la neoplasia subyacente. La mediana de supervivencia después del diagnóstico de hipercalcemia maligna es de uno a tres meses, y los niveles más altos de calcio se correlacionan con una supervivencia más corta.
La decisión familiar de optar por cuidados paliativos, tras comprender el pronóstico adverso, refleja la importancia de una comunicación honesta y empática entre el equipo médico y la familia en escenarios de enfermedad avanzada donde las intervenciones curativas son limitadas.
