Los efectos del medicamento, comparados con los antagonistas de la vitamina K, se evidenciaron en pacientes con fibrilación auricular asociada a cardiopatía reumática.
De acuerdo con el ensayo INVICTUS, se comprobó que un grupo de pacientes con fibrilación auricular provocada por cardiopatía reumática, que recibían un antagonista de la vitamina K, por lo general la warfarina, tuvieron un 25 % menos de riesgo de ictus isquémico y muerte por causas vasculares, en comparación con los que ingirieron el inhibidor del factor Xa rivaroxabán.
Al respecto, el Dr. Ganesan Karthikeyan, del All India Institute of Medical Sciences, informó que, “los antagonistas de la vitamina K deben seguir siendo el tratamiento estándar para los pacientes con cardiopatía reumática y fibrilación auricular”.
Cabe mencionar que el estudio es el primer ensayo controlado aleatorizado en el que se evalúa el tratamiento anticoagulante en pacientes con cardiopatía reumática y fibrilación auricular.
Se estima que la cardiopatía reumática afecta a más de 40 millones de personas, que viven principalmente en países de ingresos bajos y medios. Además, un 20 % de los pacientes sintomáticos tienen fibrilación auricular y alto riesgo de ictus, pero en los ensayos anteriores sobre la fibrilación auricular se excluían a estos pacientes, señaló el Dr. Karthikeyan.
Estudio basado en pacientes con cardiopatía reumática y fibrilación auricular
El ensayo INVICTUS fue dirigido por el Population Health Research Institute en Hamilton, Canadá, donde se inscribieron 4.565 pacientes de 24 países de África, Asia y Latinoamérica que padecían cardiopatía reumática, fibrilación auricular o aleteo auricular y tenían mayor riesgo de ictus.
Los participantes fueron aleatorizados a recibir rivaroxabán en dosis de 20 mg una vez al día (15 mg/día si el aclaramiento de creatinina era de 15 a 49 ml/min), o un antagonista de la vitamina K ajustado hasta alcanzar un cociente internacional normalizado (INR) de 2,0 a 3,0.
Se utilizó warfarina en el 79 % a 85 % de los pacientes asignados a los antagonistas de la vitamina K. Por otro lado, el cociente internacional normalizado estaba en rango terapéutico en 33,2 % de los pacientes al inicio, en 65,1 % a los tres años y en 64,1 % a los cuatro años.
Principales resultados: warfarina vs. rivaroxabán
Los principales resultados apuntan que la tasa de ictus o embolia sistémica fue similar entre los pacientes asignados a antagonistas de la vitamina K o a rivaroxabán, aunque los ictus isquémicos fueron significativamente menores con la warfarina. Asimismo, las muertes fueron significativamente menores con el antagonista de la vitamina K que con rivaroxabán.
Sobre los hallazgos, el Dr. Karthikeyan, indicó que, “no podemos explicar esta reducción por la disminución de los ictus que observamos, porque el número de muertes que se previenen con los antagonistas de la vitamina K es mucho mayor que el número de ictus que se evitan. Además, el número de muertes fue principalmente por insuficiencia cardiaca o por muerte súbita”.
Otro dato importante está relacionado con el número de pacientes con hemorragias graves, que también fue similar en los grupos asignados a antagonistas de la vitamina K o rivaroxabán, aunque el número de hemorragias mortales fue menor con rivaroxabán.
El 23 % de los pacientes del grupo tratado con rivaroxabán dejaron de tomar permanentemente el fármaco del estudio, frente a solo 6 % del grupo que recibió antagonistas de la vitamina K.
Es importante destacar que el beneficio en cuanto a la mortalidad surgió mucho más tarde que en otros ensayos y coincidió con el momento en que el cociente internacional normalizado se convirtió en terapéutico, alrededor de los tres años, señaló el Dr. Karthikeyan.
Expertos sugieren analizar a los pacientes con mayor riesgo de ictus isquémico
Con relación a la presentación del ensayo, el Dr. Michael Gibson, del Baim Institute for Clinical Research, cuestionó la tasa de interrupción de rivaroxabán de 23 %. “¿Es esto realmente una superioridad de la warfarina o es la superioridad de que alguien venga a ver a su médico para muchas verificaciones de su cociente internacional normalizado?”.
En respuesta, el Dr. Karthikeyan comentó que las tasas de interrupción permanente fueron de 20 % a 25 % en los ensayos de anticoagulantes orales directos que duraron menos. También añadió que el 31,4 % de los pacientes asignados a rivaroxabán lo interrumpieron para la cirugía de reemplazo valvular y posteriormente recibieron antagonistas de la vitamina K no estudiados.
El coinvestigador principal, Dr. Stuart J. Connolly, del Population Health Research Institute, afirmó que “lo sorprendente es que lo que vemos aquí es algo que no se había descrito anteriormente con los antagonistas de la vitamina K o la warfarina, y es que reducen la mortalidad”.
Lo anterior, debido a que nunca se había demostrado que rivaroxabán reduzca la mortalidad en ninguna afección concreta. “Un metanálisis de otros anticoagulantes orales novedosos muestra solo una pequeña reducción de la mortalidad causada casi por completo a una menor hemorragia intracraneal en comparación con la warfarina”, explicó.
Por su parte, el Dr. Connolly agregó que se necesita más trabajo para explicar los resultados y se planea hacer análisis para ver cuáles son los pacientes con más riesgo de muerte, así como examinar la relación entre el control del cociente internacional normalizado y los resultados.
Necesidad de estudiar los mismos factores cardiovasculares con otros anticoagulantes
La Dra. Athena Poppas, expresidenta del American College of Cardiology, afirmó que “si bien la warfarina es un fármaco económico, sería tremendamente útil disponer de un tratamiento alternativo para estos pacientes. Se necesitan estudios mecanicistas para entender la ventaja observada con respecto a la mortalidad y las bajas tasas de hemorragia, pero también se necesitan ensayos con otros anticoagulantes nuevos”.
Finalmente, en un editorial adjunto, el Dr. Gregory Y. H. Lip, de la University of Liverpool, en Reino Unido, señaló que los datos observacionales muestran riesgos similares o incluso mayores de hemorragia grave con rivaroxabán que con warfarina.
Por lo que acotó: “para mejorar los resultados en estos pacientes, necesitamos, por tanto, mirar más allá de la anticoagulación sola o más allá de un tipo de fármaco anticoagulante en sí. De hecho, un enfoque uniforme para todos puede no ser apropiado”.
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