El cáncer de vejiga no músculo invasivo, aunque representa alrededor del 75 % de los diagnósticos iniciales y suele percibirse como una enfermedad localizada, no es una condición inocua.
El manejo del cáncer de vejiga no músculo invasivo (NMIBC, por sus siglas en inglés), el subtipo más común de este tumor, enfrenta hoy algunos retos.
Por un lado, tenemos que los avances tecnológicos y terapéuticos ofrecen herramientas más precisas y efectivas; pero, por otro, podemos ver errores diagnósticos comunes y un seguimiento deficiente y estos pueden comprometer el pronóstico de los pacientes.
Por eso, desde la revista Medicina y Salud Pública conversamos con el Dr. Gilberto Ruiz Deyá, Director del Departamento de Urología de la Escuela de Medicina de Ponce en el Hospital Centro Médico Episcopal San Lucas, quién actualizó sobre el diagnóstico, manejo y vigilancia a largo plazo de esta condición.
Para entender el cáncer de vejiga, el Dr. Ruiz Deyá explicó: "Usualmente la vejiga está revertida de una mucosa...Las células cancerosas usualmente nacen o crecen desde la mucosa y pueden penetrar al músculo".
Continúo diciendo que: "cuando hablamos de cánceres que no son músculo invasivos, son cánceres que todavía se encuentran localizados en la mucosa de la vejiga, esto puede ser en los uréteres o la pelvis renal, o sea, donde hay ese tipo de tejidos o que se llaman urotelio, puede salir el cáncer".
Ahora bien, "este tipo representa un 75% de los diagnósticos iniciales de cáncer vesical", según precisó el especialista.
Sin embargo, su naturaleza aparentemente contenida no debe generar falsa seguridad, ya que "dependiendo del tipo de tumor, muchos de ellos pueden avanzar más adelante a músculo invasivo".
En cuanto a su manifestación, el urólogo precisó que el síntoma principal que ningún médico de atención primaria debe ignorar: "es que muchos pacientes se presentan con microhematuria, que es sangre en la orina y muchas veces tú no la puedes ver, porque es microscópica, por eso cuando tenga un paciente que tiene sangre en la orina hay que hacerle estudios, porque puede tener este tipo de tumor".
Otros síntomas que pueden aparecer:
El procedimiento estándar, que incluye la cistoscopia y la resección transuretral del tumor (RTUV), a veces podrían contener una trampa común que puede alterar por completo el plan de tratamiento.
Según el Dr. Ruiz Deyá, durante la resección es importante "remover suficiente tejido para asegurarnos que se ve el tejido que está debajo del tumor, o sea lo que es la mucosa y el músculo".
"¿Por qué? Porque hasta en el 30% de estos pacientes podemos pensar que no es músculo invasivo y si era músculo invasivo, simplemente no teníamos suficiente tejido para hacer un diagnóstico adecuado", afirmó.
Este error, conocido como understanding, obliga con frecuencia a una segunda cirugía. No obstante, además de la profundidad de la muestra, el experto hizo énfasis en la importancia de analizar "el grado de diferenciación de los tumores; eso quiere decir cuán agresivo o cuán malo el tumor puede ser", junto con el número y tamaño de las lesiones, para una correcta estratificación del riesgo.
Por otro lado, si hablamos de herramientas que han mejorado la detección, el experto mencionó la cistoscopia con luz azul (NBI), disponible en el Centro Médico Episcopal San Lucas:
"Tenemos esta tecnología de lo que le conocemos NBI o color azul, con esta podemos ver mejor los tumores", señaló. Aquella es necesaria para detectar carcinomas in situ, lesiones planas y muy agresivas que suelen ser invisibles bajo la luz blanca convencional.
"También hay otros estudios que se están desarrollando, estudios moleculares, porque en los tumores las células se desprenden y podemos medir el DNA, que se pueden asociar a tumores que son un poco más agresivos", agregó el experto.
Ahora bien, mirando hacia el futuro, el experto proyectó un papel cada vez mayor para los biomarcadores urinarios. Estas pruebas no solo podrían optimizar el seguimiento, llegando a "sustituir la cistoscopia" en algunos casos, sino que ofrecen un valor pronóstico fundamental.
"Estos marcadores nos ayudan a estratificar un poco mejor la agresividad que puedan tener estos tumores y la posibilidad de que estemos viendo un tumor que es más agresivo de lo que creemos", afirmó, lo que permite personalizar el tratamiento desde el inicio.
Lo que sí es cierto es que el panorama del tratamiento intravesical ha avanzado significativamente. "Aquí ha habido un desarrollo grandísimo", aseguró el Dr. Ruiz Deyá, refiriéndose a las opciones que hoy van más allá de la BCG y la mitomicina.
Este progreso, con ejemplos como la gemcitabina y la combinación de inmunoterapias sistémicas con tratamientos locales, han mejorado el pronóstico de los pacientes. "Hoy en día podemos usar, por ejemplo, el BCG junto con el Keytruda, que ha tenido bastante buenos resultados", destacó.
También mencionó innovaciones como los dispositivos intravesicales de liberación sostenida: "Hay unos medicamentos donde se pone un pequeño dispositivo dentro de la vejiga y nos va dando medicamento por un tiempo prolongado, los resultados son mejores", explica.
Sin embargo, esto enfrenta a un factor de riesgo recurrente, pero afortunadamente es modificable: el tabaquismo. El urólogo fue categórico: "Ese tipo de tumor se asocia especialmente al cigarrillo. Así que si el paciente sigue fumando, tenemos un alto riesgo a que esos tumores recurran".
A esto sumó otros riesgos ocupacionales y las características propias del tumor al diagnóstico.
Finalmente, el experto recomendó: "Yo le digo a los pacientes que esto es una receta y si seguimos esas recetas, esos protocolos, pues debemos de tener buenos resultados", afirmó.
"Es bien importante estar todos en el mismo canal, y especialmente entre urólogos y oncólogos... es bien importante tener una comunicación clara para tener unos buenos resultados al final", concluyó.
