Ambos pacientes presentaron embolia pulmonar bilateral extensa, trombosis venosa profunda y manifestaciones neurológicas características de deficiencia de vitamina B12.
El abuso recreativo de óxido nitroso puede causar complicaciones tromboembólicas potencialmente mortales. Se presentan dos casos de pacientes jóvenes con consumo crónico de óxido nitroso que desarrollaron embolia pulmonar bilateral, hiperhomocisteinemia severa y deficiencia de vitamina B12.
Un hombre de 22 años sin antecedentes médicos relevantes consultó al servicio de urgencias por hinchazón progresiva de las extremidades inferiores. Durante la evaluación inicial se documentó trombosis venosa profunda que afectaba las venas poplítea, tibial y peronea derechas. Se inició tratamiento anticoagulante con rivaroxaban y el paciente fue dado de alta.
Dos días después, el paciente retornó a urgencias refiriendo dolor inguinal derecho y dificultad para caminar. Al interrogatorio dirigido, reveló que desde una semana antes había presentado inestabilidad de la marcha con caídas frecuentes, adormecimiento en ambos pies y retención urinaria. Admitió el consumo diario de óxido nitroso recreativo mediante inhalación de "whippets" durante los últimos dos años, utilizando múltiples cartuchos al día.
El examen físico mostró taquicardia de 120 latidos por minuto. La evaluación neurológica reveló debilidad muscular proximal en miembros inferiores con fuerza de 3/5 bilateral e hiperreflexia rotuliana y aquiliana marcada.
Los estudios de laboratorio evidenciaron anemia megaloblástica con hemoglobina de 10.6 g/dL y volumen corpuscular medio elevado de 100 fL. El frotis periférico demostró neutrófilos hipersegmentados, hallazgo característico de la deficiencia de vitamina B12.
Los marcadores bioquímicos confirmaron la sospecha diagnóstica: nivel de vitamina B12 de 187 pg/mL (por debajo del rango normal), homocisteína marcadamente elevada en 67.9 micromol/L (más de cuatro veces el límite superior normal) y ácido metilmalónico de 2,417 micromol/L. La angiografía por tomografía computarizada del tórax reveló embolia pulmonar bilateral extensa comprometiendo múltiples arterias pulmonares segmentarias.
Se realizó un estudio exhaustivo de trombofilia que descartó las causas hereditarias y adquiridas más frecuentes de hipercoagulabilidad.
Las pruebas para mutación de Leiden del Factor V, mutación de protrombina, síndrome antifosfolípido y deficiencias de antitrombina III, proteína C y proteína S resultaron negativas o normales. Se identificó una mutación heterocigota de la metilen tetrahidrofolato reductasa (MTHFR) C677T, aunque esta variante por sí sola no se considera causa suficiente de trombosis.
La resonancia magnética de columna torácica mostró áreas sugestivas de alteración en la señal medular, aunque los hallazgos fueron sutiles y posiblemente artefactuales.
El paciente recibió tratamiento con rivaroxaban 20 mg diarios para la anticoagulación, complementado con vitamina B12 intramuscular 1,000 mcg semanales y oral 500 mcg diarios. En el seguimiento a dos meses, el paciente había abandonado completamente el consumo de óxido nitroso y mostró recuperación clínica notable. La marcha y fuerza muscular se normalizaron, y el nivel de vitamina B12 se elevó a 1,649 pg/mL. Posteriormente se perdió contacto con el paciente.
Un hombre de 38 años con antecedentes de trastorno convulsivo acudió al servicio de urgencias por dificultad respiratoria de un día de evolución. El paciente admitió consumo prolongado de óxido nitroso recreativo, aunque no pudo cuantificar con precisión la cantidad utilizada. La noche previa a la consulta reportó haber inhalado 25 cartuchos de óxido nitroso.
Al interrogatorio, refirió parestesias bilaterales en extremidades inferiores, retención urinaria y dolor lumbar. El paciente mencionó haber sufrido una caída por las escaleras dos meses antes de la consulta actual.
En la evaluación inicial, sus signos vitales mostraron presión arterial de 133/92 mmHg, frecuencia cardíaca de 117 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto, temperatura de 37.3°C y saturación de oxígeno del 99% en aire ambiente.
Los estudios de laboratorio revelaron anemia megaloblástica con hemoglobina de 10.2 g/dL y volumen corpuscular medio elevado de 105.8 fL. Los marcadores bioquímicos demostraron deficiencia severa de vitamina B12 con nivel menor a 146 pg/mL, ácido metilmalónico marcadamente elevado en 8.92 µmol/L y homocisteína en 127 µmol/L, aproximadamente ocho veces por encima del límite superior normal. La prueba PCR para COVID-19 resultó negativa.
El estudio dúplex venoso de extremidades inferiores documentó trombosis venosa profunda bilateral que afectaba las venas poplíteas izquierda y derecha, extendiéndose hacia la vena femoral superficial distal derecha. La angiografía por tomografía computarizada evidenció embolia pulmonar central bilateral con aplanamiento del tabique interventricular derecho, indicando sobrecarga ventricular derecha.
La resonancia magnética de columna cervical, torácica y lumbar mostró señal anormal en las columnas posteriores del cordón cervical y alteración de señal ubicada centralmente en el cordón torácico, hallazgos compatibles con degeneración combinada subaguda de la médula espinal.
Se inició anticoagulación con infusión de heparina en urgencias. Al alta hospitalaria, el paciente continuó tratamiento con rivaroxaban 20 mg diarios, metionina 1 g tres veces al día, ácido fólico 1 mg diario, vitamina B12 oral 1,000 mcg diarios y vitamina B12 intramuscular 1,000 mcg semanales. La terapia con vitamina B12 intramuscular se suspendió después de tres meses.
La evolución fue favorable con disminución progresiva de los niveles de homocisteína: 14 µmol/L al séptimo día y 10 µmol/L a los dos meses de seguimiento, alcanzando valores dentro del rango normal.
Este caso, de acuerdo a Erin Meier et al., ejemplifica las complicaciones potencialmente graves del abuso recreativo de óxido nitroso, una práctica cada vez más prevalente entre adultos jóvenes.
El óxido nitroso produce inactivación irreversible de la vitamina B12 mediante la oxidación del átomo de cobalto en su estructura molecular. Esto genera inhibición indirecta de la metionina sintasa, enzima crucial que convierte homocisteína en metionina, resultando en acumulación de homocisteína plasmática.
La hiperhomocisteinemia severa constituye un estado protrombótico bien documentado, asociado con disfunción endotelial, activación plaquetaria y alteraciones en la cascada de coagulación. En nuestro paciente, la homocisteína alcanzó niveles superiores a 67 micromol/L, muy por encima del límite normal de 16 micromol/L, estableciendo un vínculo fisiopatológico claro entre el abuso de óxido nitroso y las manifestaciones tromboembólicas.
Las manifestaciones neurológicas observadas (ataxia, debilidad, parestesias y retención urinaria) corresponden al cuadro de degeneración combinada subaguda de la médula espinal, complicación neurológica clásica de la deficiencia de vitamina B12. Esta condición afecta principalmente las columnas posteriores y los tractos corticoespinales laterales, explicando los hallazgos del examen físico.
La respuesta favorable al tratamiento con suspensión del óxido nitroso, repleción de vitamina B12 y anticoagulación confirma la relación causal. La normalización de los parámetros hematológicos y la mejoría clínica neurológica en dos meses demuestran la reversibilidad potencial de estas complicaciones cuando se interviene oportunamente.
