Conocer tus necesidades como paciente y entender la Guía de Beneficios de tu plan médico es clave para elegir un seguro que realmente cubra tus tratamientos, especialmente si requieres medicamentos especializados o terapias avanzadas.
Desde el simposio de la Fundación Esther A. Torres para Enfermedades Inflamatorias del Intestino, la doctora Suzette Vélez, Farmacéutica, abordó una realidad que enfrentan pacientes: la complejidad de entender y gestionar adecuadamente su cobertura médica.
Frente a la común situación donde "mucha gente paga su plan médico sin entender qué ocurre realmente", la especialista desarrolló una guía práctica partiendo de un principio fundamental. "Yo creo que conocerte a ti mismo como paciente es el primer paso para poder tener un plan médico que pueda suplir tus necesidades", estableció como punto de partida.
La doctora Vélez reconoció que "es un documento que llega bien largo del plan", sin embargo, en este, recalcó la importancia de entender la Guía de Beneficios para el paciente.
"Yo creo que también es importante que el paciente conozca cuáles son sus medicamentos y las condiciones que tiene, porque de ahí él puede escoger cuál es el plan que mejor le conviene basado en los formularios", explicó. Esta evaluación personal permite una comparación objetiva entre opciones.
Posteriormente, una vez identificadas las necesidades propias, corresponde explorar el mercado contactando representantes o utilizando herramientas digitales como el Medicare Plan Finder, culminando así con un proceso donde "conocernos como pacientes, ver lo que nos está ofreciendo el plan que tenemos o el plan potencial, yo creo que es lo más importante para hacer una selección adecuada".
Al profundizar en las opciones disponibles en la isla, particularmente para pacientes que requieren medicamentos biológicos o terapias avanzadas, la doctora Vélez aclaró las distinciones entre ambos sistemas.
Aunque ambos cuentan con fondos federales, presentan diferencias en su implementación. "Los planes de Medicare tienden a tener una cobertura más amplia que los planes de Medicaid y eso tiene mucho que ver con los fondos que tiene el plan para manejar la utilización", precisó, detallando que el formulario de Vital es considerablemente más reducido.
No obstante, existe un mecanismo de recurso común a ambos sistemas que muchos pacientes desconocen. "Sin embargo, que es similar en ambos casos, existe lo que llamamos el proceso de excepción al formulario... Y es que cuando hay un medicamento que ese paciente necesita que no está dentro del formulario, el médico o el paciente pueden solicitar una excepción donde prueben que los medicamentos que están en el formulario no son, en este momento, clínicamente apropiados para el paciente, o el paciente no los puede utilizar, o utilizó y no les funcionó", describió este procedimiento que puede ser vital para continuar tratamientos esenciales.
Frente al temor muy extendido entre pacientes crónicos sobre la interrupción de sus terapias, la doctora Vélez introdujo el concepto de las responsabilidades del paciente como complemento de sus derechos.
Para anticiparse a posibles negaciones por preautorización, propuso: "Idealmente, el paciente debe conocer que cuando está en las oficinas del médico y el médico le receta este medicamento, que es un medicamento especializado en muchas de estas ocasiones, el paciente puede salir de su oficina, coger su tarjeta de plan médico, llamar al número que está detrás, servicio al cliente con su información y hacer lo que nosotros llamamos una investigación de beneficios y preguntar, ¿ok, el doctor me recetó tal medicamento? ¿Lo cubre? ¿No lo cubre? Mira, si lo cubre, requiere preautorización. ¿A qué tengo que someterme? ¿Qué tengo que enviar a la biblioteca y anotar?", ejemplificó.
Finalmente, para aquellos casos donde un paciente con una condición como la enfermedad de Crohn enfrenta barreras administrativas, la doctora explicó sobre un protocolo escalonado.
El primer paso, siempre, es la verificación directa. "El primer paso es llamar al plan y verificar y explorar qué es lo que está pasando", recomendó, señalando que muchos casos se resuelven identificando falta de documentación.
Cuando la comunicación se dificulta, se debe recurrir a aliados como el farmacéutico. Sin embargo, si la situación persiste, es crucial proceder a instancias superiores. "Si eso no soluciona el caso, pues entonces podemos escalar con el procurador del paciente. Definitivamente sería el próximo nivel. Y si para planes comerciales también, pues el comisionado de seguro", especificó, aclarando la ruta según el tipo de plan.
No obstante, la experta concluyó la entrevista con un mensaje de esperanza recordando a los pacientes que "sí es una denegación y yo realmente necesito un medicamento, una apelación. O sea que hay mecanismos para poder acceder al medicamento si de momento se retrasa o me lo denegan", siempre afirmando que existen vías definidas para hacer valer sus derechos.
