Evaluación de atención primaria: fundamental en el diagnóstico del trastorno bipolar en la juventud

Los factores estresantes de nivel emocional son un indicador potencial en el desarrollo del trastorno bipolar.

Alexander Triana Yanquén

    Evaluación de atención primaria: fundamental en el diagnóstico del trastorno bipolar en la juventud

    La Dra. Pawlowski, psiquiatra consultor de niños y adolescentes, jefa de división en el Centro Médico de la Universidad de Vermont, Burlington, donde se enfoca en la integración de la salud mental de atención primaria dentro de la pediatría, la medicina interna y la medicina familiar, realizó un estudio de análisis de la literatura médica más actualizada sobre el trastorno bipolar, lo que le permitió describir un enfoque basado en casos para la evaluación de detección inicial.

    "La evaluación y el diagnóstico del trastorno bipolar en la juventud tiene una historia complicada y controvertida. Recuerdo de mi entrenamiento de becas para niños y adolescentes que había un argumento apenas velado de la facultad sobre el diagnóstico en sí con opiniones fuertes de cada lado", asegura la experta en salud mental. 

    Ciertamente, la evaluación de un psiquiatra de niños y adolescentes sería el estándar para el diagnóstico, pero sí sabemos que el consultorio del pediatra puede ser el primer escenario para que un niño y un padre presenten síntomas del estado de ánimo y preocupaciones sobre el trastorno bipolar. ¿Qué puedes hacer para abordar las preocupaciones de esta adolescente, Carrie, y de su madre?

    Caso Carrie

    Carrie es una chica de 17 años que ha luchado durante su infancia y adolescencia con síntomas ansiosos y depresivos que han ido y venido con los principales factores estresantes de la vida, incluido el divorcio de sus padres. Ella ha probado la terapia cognitivo-conductual y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, pero el ISRS parecía causar sentimientos de ansiedad y agitación, por lo que lo detuvo en cuestión de semanas.

    Su madre le presenta preocupada porque Carrie ha tenido un estado de ánimo más persistentemente irritable hacia ella, a menudo solo quiere estar con sus amigos o aislarse en su habitación cuando está en casa para estudiar.

    Lo más preocupante para su madre es que Carrie, como estudiante sobresaliente, también ha desarrollado un patrón de quedarse despierta toda la noche para estudiar para los exámenes y luego "choca" y duerme durante el fin de semana, evitando a su madre y solo iluminándose con sus amigos.

    Para complicar las cosas, el padre biológico de Carrie tenía trastorno bipolar tipo 1 y una adicción. Su madre viene a ti con una Carrie inicialmente no participativa a cuestas y dice: "Mi ex esposo comenzó sus episodios maníacos con falta de sueño y Carrie está muy irritable conmigo. Me siento como si estuviera caminando sobre cáscaras de huevo todo el tiempo. ¿Podría ser esto un trastorno bipolar?"

    Discusión de casos

    Primero, siempre es útil enmarcar una visita indicando que pasará algún tiempo con el paciente y algún tiempo con el paciente y los padres. También es importante enfatizar la confidencialidad sobre temas como el uso de drogas, que pueden ser comórbidos con síntomas del estado de ánimo y pasar desapercibidos en estudiantes de alto rendimiento como Carrie. Además, enfatizar que la información no se compartirá reflexivamente con los padres a menos que el niño presente un peligro para sí mismo o para los demás también es primordial para recibir un informe honesto de los síntomas.

    En segundo lugar, hay muchos signos y síntomas del trastorno bipolar que se superponen naturalmente con otras afecciones, como la distracción con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, o la irritabilidad en una depresión unipolar o un trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. Está buscando un curso episódico (no crónico) de síntomas con episodios que duran más de 5 días para la hipomanía y en el transcurso de semanas para la manía, todo mientras cumple con todos los criterios clásicos para el trastorno bipolar.

    Tenga en cuenta que se ha pensado que la ampliación de los criterios diagnósticos contribuye a una sensación inflada de prevalencia. La estimación real de la prevalencia por expertos es de alrededor del 0,8%-1,8% en las poblaciones pediátricas, aunque hay un amplio rango publicado dependiendo de si los criterios se modifican o no. El uso de los criterios no modificados del DSM-5 es el enfoque recomendado. El trastorno bipolar es extremadamente raro en niños prepúberes, y sería más común que los síntomas prodrómicos como el de Carrie surjan y aumenten durante la adolescencia, culminando en un diagnóstico más claro en la adolescencia tardía o en los 20 años.

    En mis preguntas de selección, encuentro que la idea de un "estado infatigable" es la más patognomónica al considerar la manía en el trastorno bipolar. El "choque" de Carrie después de noches de estudio muestra que claramente se fatiga. Los pacientes con trastorno bipolar dentro de episodios de hipomanía o manía tienen un cambio sísmico en la energía percibida y una falta de capacidad para dormir que puede afectar sus procesos de pensamiento, habla y toma de decisiones. A primera vista, la historia de Carrie no indica síntomas actuales del trastorno bipolar.

    Caso, continuación

    Cuando te reúnes con Carrie a solas, ella comparte que ha estado experimentando con estimulantes recetados por su hermano mayor en edad universitaria para estudiar y superar sus exámenes. También está experimentando con alcohol y marihuana con sus amigos. Usted le proporciona la herramienta CRAFFT para profundizar su evaluación de este problema.

    Con su madre, usted administra el Inventario de Comportamiento General de los Padres y la Escala de Calificación de Manía Infantil. A partir de estas escalas, usted nota que la irritabilidad es más específica de la familia de Carrie que la pan-presente en la escuela y con amigos. Su falta de sueño ocurre en momentos discretos y de alta presión.

    En este punto, le asegura a Carrie y a su madre que Carrie no presenta síntomas de trastorno bipolar, pero que ciertamente continuará las evaluaciones de detección con el tiempo, ya que son un buen medio para rastrear los síntomas. También recomienda que Carrie considere el seguimiento del estado de ánimo para que pueda desarrollar información sobre su estado de ánimo y su relación con el sueño y otros eventos mientras se prepara para la universidad.

    Discusión del caso, continuación

    El factor de riesgo más fuerte para el trastorno bipolar en la juventud son los antecedentes familiares (específicamente un padre) con trastorno bipolar). Si existe la posibilidad de explorar la enfermedad de los padres con preguntas abiertas, querrá saber sobre la edad de inicio de los síntomas de los padres, el curso del tratamiento, cualquier hospitalización y medicamentos estabilizadores porque esto tiene poder pronóstico para su paciente. Es importante asegurarse de que el padre realmente tenga un diagnóstico de trastorno bipolar y que no solo se usa coloquialmente para caracterizar a un adulto que tiene estados de ánimo lábiles de hora en hora o día a día. Esto daría ansiedad anticipatoria indebida a un joven sobre su riesgo, que es hasta 8 a 10 veces mayor con un padre con trastorno bipolar.

    Incluso con una fuerte historia familiar, no vemos a menudo surgir el trastorno bipolar en niños prepúberes. Todavía puede haber síntomas prodrómicos preocupantes en los que un diagnóstico de depresión unipolar con características más irritables y labilidad del estado de ánimo parece más comúnmente complicado por el uso de sustancias, como con Carrie.

    La activación con un ISRS, como en el caso de Carrie, incluso si no resulta en manía completa o hipomanía, también puede ser un signo suave de la sensibilidad serotoninérgica presente en el trastorno bipolar. Sin embargo, si no hay síntomas adicionales del trastorno bipolar y usted está preocupado basándose solo en los antecedentes familiares, no desea retener el tratamiento antidepresivo por temor al riesgo. Usted querría considerar un proceso de titulación de "dosis baja e ir lento" con un monitoreo más frecuente.

    Una entrevista diagnóstica con un psiquiatra de niños y adolescentes y la administración de escalas como la Young Mania Rating Scale y la Modified Child Depression Rating Scale son los medios estándar para evaluar los síntomas bipolares. Teniendo en cuenta la escasez de psiquiatras infantiles a nivel nacional, sería útil mejorar la detección en la atención primaria para no "referir" inadvertidamente a todos los pacientes para quienes la desregulación del estado de ánimo es una preocupación.

    También hay una herramienta más ampliada que incluye varias escalas integradas con información clínica (edad de inicio del trastorno del estado de ánimo de los padres, edad del niño) que pueden culminar en una puntuación de riesgo.

    Por último, les proporciono a mis pacientes un folleto de la Escala de Calificación de Young Mania para llevar a casa como referencia y completar antes de nuestra próxima visita. Puede repetir escalas para controlar los signos y síntomas más llamativos del trastorno bipolar que surgen en el transcurso del tratamiento longitudinal de un paciente pediátrico. Esta puede ser una evaluación episódica continua, ya que se ha demostrado que la aparición del trastorno bipolar abarca desde la adolescencia y más allá hasta los 20 y, a veces, 30 años.

    Caso, continuación

    Carrie te presenta de nuevo mientras estaba en su primer semestre de universidad a la edad de 19 años. Ella está tomando un permiso de ausencia después de que comenzó a experimentar con cocaína en la universidad y tuvo un episodio maníaco caracterizado por la falta de sueño sin fatiga, energía persistente e incesante, habla rápida y presionada y, en última instancia, la preocupación de sus amigos de la universidad. Fue admitida en una unidad psiquiátrica y se estabilizó con un antipsicótico de segunda generación, la risperidona, que tiene pruebas sólidas de manía, pero ella y usted ahora están preocupados por los efectos metabólicos a largo plazo.

    Usted discute el monitoreo de su perfil lipídico y hemoglobina A1c, además del aumento de peso y la circunferencia de la cintura. Se ha conectado con un terapeuta y psiquiatra a través del centro de asesoramiento universitario y espera regresar el próximo semestre con un nuevo comienzo y compromiso con la sobriedad y la terapia de ritmos sociales que se sabe que es útil para los pacientes con trastorno bipolar.

    Si bien es difícil manejar una enfermedad crónica a su edad, se siente esperanzada de que puede tomar mejores decisiones para su salud general con su apoyo y el apoyo de su familia y equipo de salud mental.

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