La tomografía descartó embolia pulmonar, pero reveló un hematoma intramural con proyección ulcerada en la aorta ascendente, que progresó a disección y requirió manejo quirúrgico.
Un hombre de 80 años, sin antecedentes patológicos relevantes, fue remitido al servicio de urgencias por un cuadro de 12 horas de dolor torácico de características pleuríticas, acompañado de elevación del dímero D.
Al ingreso, la presión arterial era de 147/92 mm Hg y la frecuencia cardíaca de 70 latidos por minuto. El examen físico no mostró hallazgos patológicos. Se realizó una angiografía pulmonar por tomografía computarizada (TC), que descartó embolia pulmonar.
La TC evidenció una proyección ulcerada en la aorta torácica ascendente, asociada a un hematoma intramural que se extendía hacia el arco aórtico y la porción proximal de la aorta descendente.
El hematoma intramural corresponde a un síndrome aórtico agudo en el que la sangre se filtra hacia la capa media de la aorta sin identificarse un desgarro intimal en las imágenes iniciales, y se asocia a riesgo de disección.
Se inició tratamiento médico con infusiones continuas para reducir la frecuencia cardíaca y la presión arterial. El dolor torácico se resolvió y el paciente fue trasladado a un centro cardiovascular. Tras una decisión compartida, se optó inicialmente por diferir la cirugía.
Tres días después, una TC de control mostró aumento del tamaño de la proyección ulcerada. Se realizó entonces una sustitución abierta supracoronaria de la aorta ascendente y del hemiarco. Durante el procedimiento se identificaron un desgarro intimal y una disección de la aorta ascendente, además del hematoma intramural.
El paciente presentó una evolución favorable y fue dado de alta a su domicilio al sexto día del postoperatorio.
Este caso, de acuerdo a Sjoerd Bouwmeeste et al., ilustra aspectos clave del manejo de los síndromes aórticos agudos. El hematoma intramural representa un precursor de la disección aórtica clásica; en este paciente, la progresión a disección franca ocurrió en 72 horas, demostrando la naturaleza dinámica de esta patología.
La vigilancia imagenológica estrecha permitió detectar la progresión antes de complicaciones catastróficas. Aunque la cirugía aórtica mayor conlleva riesgos significativos en octogenarios, el riesgo de muerte por hematoma intramural tipo A no tratado es extremadamente alto, justificando la intervención.
El diagnóstico fue un hallazgo incidental durante la búsqueda de embolia pulmonar, destacando la importancia de una revisión completa de los estudios de imagen. Este caso subraya la necesidad de mantener alto índice de sospecha para patología aórtica aguda en pacientes con dolor torácico y el valor del seguimiento estrecho cuando se opta inicialmente por manejo conservador.
