El Dr. Gilberto Ruiz Deyá advierte sobre las limitaciones del antígeno prostático y revela señales de alerta que los pacientes no deben ignorar
El paciente de 31 años acudió inicialmente con un mes de evolución de sudoración nocturna, fatiga y disnea de esfuerzo. Los estudios revelaron leucocitosis crítica de 466 × 10?/L, anemia normocítica con hemoglobina de 4.1 g/dL y trombocitopenia severa.
Fue transferido a un centro terciario donde se estableció el diagnóstico de leucemia mieloblástica aguda mediante biopsia de médula ósea. Se inició quimioterapia de inducción y posteriormente se realizó punción lumbar diagnóstica en el día 28 de hospitalización utilizando aguja espinal cortante calibre 20 a nivel L3-L4.
El análisis del líquido cefalorraquídeo mostró formación de células blásticas, por lo que se inició quimioterapia intratecal tres días después mediante nueva punción lumbar con el mismo tipo de aguja.
Menos de 24 horas tras el segundo procedimiento, el paciente desarrolló cefalea postural severa que se manifestaba al permanecer sentado o de pie durante 30 minutos. Describió el dolor con intensidad de 9 sobre 10 en posición vertical, con resolución completa al estar recostado.
La cefalea se acompañaba de náusea leve, pero sin cambios visuales, fotofobia, fiebre o rigidez de nuca. El examen neurológico no mostró déficits focales. Se implementó tratamiento conservador con cafeína oral y parenteral, líquidos intravenosos y acetaminofén, sin mejoría significativa durante 11 días consecutivos.
Ante la cefalea refractaria, se consultó al servicio de dolor intervencionista para considerar la colocación de un parche hemático epidural. El equipo médico enfrentó dos preocupaciones principales: la posibilidad de meningitis y el riesgo de sembrar células malignas en el espacio subaracnoideo mediante la sangre autóloga. La ausencia de fiebre durante los 11 días previos y la presencia de cefalea postural característica hicieron que la probabilidad de meningitis fuera muy baja.
Respecto al riesgo oncológico, resultó relevante que la biopsia de médula ósea realizada un día antes del procedimiento no identificó células blásticas, en contraste con el análisis previo de líquido cefalorraquídeo que sí las había detectado.
Aunque este hallazgo no eliminaba completamente el riesgo de diseminación neoplásica al sistema nervioso central, ayudó a inclinar la balanza riesgo-beneficio hacia la realización del procedimiento. Tras una discusión multidisciplinaria exhaustiva y asegurar la comprensión completa del paciente sobre los riesgos involucrados, se decidió proceder con el parche hemático epidural.
Bajo guía fluoroscópica, se accedió al espacio epidural L3-L4 utilizando aguja de Tuohy calibre 18 mediante técnica de pérdida de resistencia.
Se confirmó la colocación epidural con inyección de contraste fluoroscópico y se administró una inyección lenta de 20 mL de sangre autóloga. El procedimiento transcurrió sin complicaciones y en menos de una hora el paciente experimentó resolución completa de los síntomas.
Posteriormente, el paciente requirió tres punciones lumbares adicionales para análisis de células blásticas en líquido cefalorraquídeo y continuación de quimioterapia intratecal, todas las cuales se realizaron sin complicaciones.
Los análisis subsecuentes del líquido cefalorraquídeo resultaron negativos para células blásticas y no hubo recurrencia de cefaleas posturales. Al seguimiento un año después, el paciente había logrado remisión de su leucemia, se mantenía libre del uso de sustancias y no presentaba recurrencia de cefaleas posturales.
De acuerdo a Ross Barman et al., la cefalea postpunción dural representa una complicación conocida de los procedimientos que comprometen la duramadre. El diagnóstico se establece cuando aparece cefalea dentro de los cinco días posteriores a la punción dural, con resolución espontánea en una semana o dentro de las 48 horas tras la colocación de un parche hemático epidural. La cefalea postural que empeora con la posición vertical es patognomónica de esta condición, frecuentemente acompañada de náusea, rigidez de cuello y ocasionalmente fotofobia.
El manejo conservador debe considerarse inicialmente, dado que aproximadamente el 50% de las cefaleas postpunción dural se resuelven dentro de los cuatro días posteriores al procedimiento.
Sin embargo, el parche hemático epidural permanece como el estándar de oro para el tratamiento, con tasas de resolución superiores al 75%. En pacientes con neoplasias hematológicas activas, la decisión de realizar este procedimiento resulta particularmente compleja debido al riesgo teórico de sembrar células malignas en el neuroeje mediante la sangre autóloga.
La literatura disponible sobre este tema es limitada. Un estudio retrospectivo de 19 pacientes con neoplasias hematológicas que recibieron parches hemáticos epidurales reportó que un paciente con linfoma difuso de células B grandes desarrolló posteriormente una lesión cerebral confirmada por biopsia.
Sin embargo, la localización de esta lesión en el cuerpo calloso sugería que los espacios epidural o intratecal eran sitios anatómicos improbables de origen. Otro estudio retrospectivo de 80 pacientes con leucemia y linfoma que recibieron parches hemáticos epidurales no reportó ningún caso de afectación del sistema nervioso central tras un seguimiento mediano de más de tres años.
