Este caso ilustra una complicación inusual de un fármaco biológico ampliamente utilizado y plantea interrogantes sobre los mecanismos inmunológicos subyacentes que pueden desencadenar manifestaciones cutáneas
Un varón de 42 años con prurito nodular refractario desarrolló psoriasis lineal como reacción paradójica al tratamiento con dupilumab. El paciente acudió por primera vez a consulta dermatológica con una historia de más de una década de eritema pruriginoso y nódulos dispersos en tronco y extremidades.
Los estudios iniciales, incluyendo hemograma completo, función tiroidea, pruebas hepáticas y renales, serología para VIH y sífilis, así como IgE sérica total, no revelaron alteraciones significativas. Sin antecedentes personales ni familiares de atopia o psoriasis, se estableció el diagnóstico de prurito nodular.
La enfermedad demostró ser particularmente resistente al tratamiento convencional. A pesar de múltiples intentos terapéuticos con antihistamínicos orales, gabapentina, talidomida y corticosteroides tópicos, la condición persistió sin mejoría clínica evidente. Esta refractariedad llevó a considerar opciones terapéuticas más avanzadas.
Hace tres años se inició tratamiento con dupilumab, un anticuerpo monoclonal que bloquea la señalización de interleucina-4 e interleucina-13.
Después de cuatro meses de uso, el paciente desarrolló pápulas escamosas y placas eritematosas distribuidas siguiendo las líneas de Blaschko en la extremidad inferior derecha.
Esta presentación inusual requirió tratamiento tópico combinado con propionato de fluticasona y calcipotriol durante nueve semanas, logrando la resolución completa de estas lesiones. Simultáneamente, el eritema sistémico y los nódulos originales desaparecieron, con mejoría significativa del prurito, lo que permitió suspender gradualmente el dupilumab.
Un año después, ante la recurrencia del eritema pruriginoso y los nódulos, se reinició el dupilumab con una dosis inicial de 600 mg subcutáneos, posteriormente reducida a 300 mg cada dos semanas.
Tras tres meses de tratamiento, aunque las lesiones originales del prurito nodular desaparecieron completamente, emergieron nuevas lesiones lineales pruriginosas en la extremidad inferior izquierda.
El examen físico reveló pápulas y placas eritematoescamosas bien delimitadas en la cara posterior del muslo izquierdo, dispuestas linealmente siguiendo la línea de Blaschko y extendiéndose hasta el tobillo.
La dermatoscopia mostró escamas blanquecinas con bucles rojos simples y retorcidos distribuidos regularmente, además de glóbulos característicos. La biopsia cutánea confirmó el diagnóstico al evidenciar hiperqueratosis, paraqueratosis, acantosis regular, adelgazamiento de la capa granular, vasos dilatados en las papilas dérmicas e infiltrado linfocitario perivascular, hallazgos compatibles con psoriasis lineal.
Ante este diagnóstico, se optó por una estrategia terapéutica modificada en lugar de suspender completamente el dupilumab. Se ajustó la frecuencia de administración a 300 mg cada cuatro semanas y se añadió tratamiento tópico diario con propionato de fluticasona y calcipotriol. Esta aproximación resultó exitosa, con reducción gradual de las lesiones cutáneas en diez semanas y ausencia de recurrencias durante seis meses de seguimiento.
Este caso representa la primera descripción de psoriasis lineal como efecto paradójico del dupilumab. La psoriasis es una enfermedad mediada por linfocitos T con predominio de citoquinas Th1 y Th17.
Al bloquear la señalización de IL-4 e IL-13, mediadores clave de la respuesta Th2, el dupilumab podría inducir un cambio hacia perfiles inflamatorios Th1/Th17, precipitando manifestaciones psoriásicas en individuos susceptibles.
La psoriasis lineal, un subtipo excepcional que sigue las líneas de Blaschko, sugiere un mosaicismo genético subyacente. La hipótesis de Happle propone que la pérdida de heterocigosidad en células somáticas durante la embriogénesis temprana genera clones celulares homocigotos para genes asociados con psoriasis.
Estos clones migran siguiendo patrones embrionarios específicos, permaneciendo latentes hasta que un desencadenante externo activa su expresión fenotípica. En este contexto, el dupilumab podría haber actuado como ese factor desencadenante, revelando la predisposición genética mosaica del paciente.
De acuerdo a Wen Sun et al., este caso subraya la importancia del monitoreo cuidadoso durante el tratamiento con biológicos. Las reacciones paradójicas, aunque relativamente infrecuentes, pueden manifestarse de formas inesperadas y requieren reconocimiento temprano.
La estrategia de ajustar la frecuencia de administración del dupilumab en lugar de suspenderlo completamente resultó efectiva, sugiriendo que en casos leves a moderados de psoriasis inducida por este fármaco, el manejo combinado con terapia tópica puede ser suficiente.
Esta aproximación permite mantener el control de la enfermedad de base mientras se manejan las complicaciones emergentes, ofreciendo una alternativa pragmática cuando la suspensión del biológico no es deseable o no está indicada.
