La combinación de isotretinoína oral y suplementos de vitamina A generó un estado de hipervitaminosis A, lo que desencadenó hipertensión intracraneal idiopática, manifestada principalmente por cefalea resistente a analgésicos y papiledema.
Una mujer de 30 años, profesional de la salud (optometrista), acude a consulta por cefalea de características atípicas que inició dos semanas previas. La paciente describe el dolor como constante, de localización bifrontal y bitemporal, con intensidad moderada de 5/10 en la escala visual análoga, que se exacerba al acostarse y durante la realización de actividades físicas cotidianas como caminar o realizar tareas domésticas.
Es particularmente notable la falta de respuesta terapéutica a analgésicos comunes como aspirina, acetaminofén e ibuprofeno.
El historial farmacológico revela un tratamiento actual con isotretinoína genérica oral a dosis estándar durante dos meses para manejo de acné, complementado con suplementos de vitamina A de venta libre por aproximadamente seis meses y aplicación tópica de cremas antiacné.
La paciente refiere planes de embarazo dentro del próximo año, aspecto relevante para el manejo farmacológico. No existen antecedentes personales de migraña, trauma craneoencefálico previo o enfermedades neurológicas. El examen por sistemas resulta negativo para síntomas constitucionales, fiebre, pérdida de peso o alteraciones del estado mental.
Al examen físico general, la paciente se presenta como una mujer eutrófica, consciente, orientada y colaboradora. Los signos vitales se encuentran normales: temperatura 36.9°C, frecuencia cardíaca 60 lpm, presión arterial 120/60 mmHg, frecuencia respiratoria 16 rpm.
La exploración dermatológica evidencia lesiones acneiformes leves en región facial y dorsal, sin presencia de equimosis, eritema o alteraciones de la pigmentación.
La evaluación neurológica detallada muestra preservación completa de las funciones corticales superiores, pares craneales intactos, fuerza muscular grado 5/5 en los cuatro miembros, reflejos osteotendinosos normosféricos y simétricos, coordinación y marcha normales.
La sensibilidad superficial y profunda se encuentra conservada en todos los territorios. No se evidencian signos meníngeos ni alteraciones en la estática cervical.
El examen oftalmológico reveló el hallazgo más significativo: la agudeza visual es 20/20 en ambos ojos, los movimientos extraoculares se encuentran completos y simétricos sin nistagmo, los campos visuales son full a la confrontación.
Sin embargo, la fundoscopia revela la presencia de papiledema grado Frisén 2 en ojo derecho, con borramiento de bordes papilares y elevación del disco óptico, mientras que el ojo izquierdo muestra un fondo de ojo normal sin alteraciones aparentes.
Los estudios de laboratorio iniciales incluyeron hemograma completo, perfil de electrolitos séricos y pruebas de función hepática, todos con límites normales. Los niveles séricos de vitamina A se encontraron elevados a 95 µg/dL (rango normal: 30-60 µg/dL), confirmando un estado de hipervitaminosis A.
La resonancia magnética cerebral con contraste y venografía RM demostró ausencia de masas intracraneales, hidrocefalia, trombosis venosa cerebral o malformaciones vasculares. Los ventrículos cerebrales se visualizaron de tamaño normal y configuración habitual. La silla turca apareció sin hallazgos patológicos significativos.
La punción lumbar se realizó en decúbito lateral, midiendo una presión de apertura de 280 mmH2O (valores normales: 80-200 mmH2O). El análisis del líquido cefalorraquídeo mostró claridad, glucosa 60 mg/dL, proteínas 35 mg/dL, ausencia de células y cultivos estériles.
El manejo se inició con la suspensión inmediata de isotretinoína y suplementos de vitamina A. Se instituyó tratamiento con acetazolamida 500 mg cada 12 horas vía oral, con suplementación de potasio y monitorización seriada de electrolitos.
Se realizó punción lumbar terapéutica con extracción de 25 mL de LCR, obteniendo mejoría sintomática significativa de la cefalea a las 2 horas del procedimiento.
El seguimiento oftalmológico seriado mostró resolución progresiva del papiledema a lo largo de cuatro semanas, con normalización completa del fondo de ojo al segundo mes de tratamiento. La terapia con acetazolamida se mantuvo durante tres meses, con reducción progresiva de la dosis según mejoría clínica y oftalmológica.
La hipertensión intracraneal idiopática inducida por derivados de vitamina A representa un desafío diagnóstico y terapéutico. La isotretinoína, siendo un isómero 13-cis del ácido retinoico, parece alterar la dinámica del LCR mediante múltiples mecanismos: inhibición de la reabsorción a nivel de las vellosidades aracnoideas, aumento de la permeabilidad capilar cerebral y posible efecto directo sobre la producción de LCR.
La hipervitaminosis A concomitante actúa como factor sinérgico, exacerbando estos efectos fisiopatológicos.
Según la autora del caso (Dra. Heidi Moawad), el diagnóstico temprano es crucial, ya que el papiledema no tratado puede conducir a atrofia óptica irreversible y pérdida visual permanente. La evaluación requiere un abordaje multidisciplinario que incluya neurología, oftalmología y en muchos casos manejo nutricional.
La evolución en este caso fue favorable gracias al diagnóstico precoz y la intervención terapéutica oportuna. Se estableció un plan de seguimiento a largo plazo que incluye controles oftalmológicos trimestrales durante el primer año y educación sobre la evitación de suplementos de vitamina A. Se enfatizó la importancia de la anticoncepción efectiva durante y después del tratamiento con isotretinoína, dada su teratogenicidad conocida.
La paciente permaneció asintomática en controles posteriores, reintegrándose completamente a sus actividades profesionales y personales sin secuelas neurológicas u oftalmológicas.
Este caso subraya la importancia de la vigilancia activa de efectos adversos durante tratamientos con retinoides y la necesidad de un enfoque integral en el manejo de la hipertensión intracraneal idiopática.
