A pesar de mostrar un aumento radiológico del tumor durante la quimioinmunoterapia neoadyuvante, la cirugía reveló una respuesta patológica completa, subrayando la complejidad de la pseudoprogresión.
Un hombre de 75 años con dolor lumbar persistente, acompañado de ciática, que motivó la realización de una resonancia magnética de columna. Aunque el estudio estaba dirigido a identificar una causa musculoesquelética, reveló de forma incidental una masa pulmonar en el lóbulo inferior derecho.
Este hallazgo dio paso a una evaluación más amplia mediante tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, donde se identificó una lesión de gran tamaño —75 x 50 mm— ubicada en la porción posterior del lóbulo inferior derecho, como se aprecia en la Figura 1A.
Con el fin de caracterizar mejor la masa, se realizó un PET-CT que evidenció una elevada actividad metabólica (SUVmax 13.5), sin compromiso de ganglios linfáticos ni evidencia de metástasis a distancia.
La biopsia guiada por TC confirmó un carcinoma de células no pequeñas no especificado (NOS), sin rasgos de diferenciación glandular o escamosa y con estudios negativos para mutaciones de EGFR y ALK. Llamó la atención la alta expresión de PD-L1, del 100%, lo que reforzó la indicación de un tratamiento neoadyuvante basado en inmunoterapia.
“La ausencia de mutaciones accionables y la intensa expresión de PD-L1 nos llevó a definir una estrategia de quimioinmunoterapia como primera línea de manejo”, señalaron los oncólogos tratantes. El paciente inició entonces tres ciclos con carboplatino, paclitaxel y nivolumab.
Sin embargo, durante la fase de reestadificación, una nueva TC mostró un incremento del tamaño tumoral, pasando de 75.5 mm a 85 mm. Aunque este hallazgo podría indicar progresión, la lesión se mantenía resecable desde el punto de vista anatómico.
“A pesar del aumento radiológico, no había evidencia de irresecabilidad; el paciente seguía siendo un candidato quirúrgico adecuado”, indicó el equipo de cirugía torácica.
En consecuencia, se decidió proceder con una lobectomía inferior derecha por cirugía toracoscópica asistida por video (VATS), complementada con una segmentectomía del lóbulo superior debido a la extensión transficural del tumor.
El posoperatorio se complicó por una infección torácica que prolongó la estancia hospitalaria durante 15 días. No obstante, el análisis anatomopatológico trajo consigo un hallazgo decisivo: no existía tumor viable.
El tejido resecado mostraba un 90% de necrosis y un 10% de estroma fibrótico, con todos los ganglios linfáticos libres de malignidad, como se observa en la Figura 3. El aparente crecimiento tumoral durante la terapia se interpretó entonces como un caso de pseudoprogresión.
La pseudoprogresión representa un desafío en la era de los inhibidores de puntos de control inmunitario de acuerdo a Kareem Ramadan et al., Se trata de un fenómeno en el que la infiltración de células inmunitarias y la reacción inflamatoria del microambiente tumoral generan un aumento radiológico momentáneo, que no refleja un verdadero crecimiento maligno. La literatura reporta su incidencia en alrededor del 6% de los tumores sólidos tratados con inmunoterapia, según el metaanálisis de Park et al.
Los ensayos clínicos refuerzan este planteamiento. En CheckMate 816, cerca del 17% de los pacientes no llegaron a cirugía, y más de un tercio de ellos fue excluido debido a progresión radiológica, que en varios casos no se correspondía con progresión biológica.
De forma similar, en el ensayo NADIM se observó que hasta un 33% de los pacientes con enfermedad estable en las imágenes terminaron teniendo una respuesta patológica completa al momento de la cirugía, lo que evidencia las limitaciones de los criterios radiográficos tradicionales en el contexto de terapias inmunomoduladoras.
“La imagen no siempre cuenta la historia completa; la respuesta verdadera puede estar ocurriendo a nivel histológico, aunque radiológicamente parezca lo contrario”, explican los especialistas.
Por ello, los autores del caso recomiendan que, en ausencia de signos inequívocos de irresecabilidad o metástasis, no se niegue el acceso a cirugía basándose exclusivamente en imágenes. La confirmación mediante biopsia se vuelve indispensable cuando surgen dudas sobre nuevos ganglios N3 o lesiones sospechosas a distancia.
