Este caso ilustra la importancia de considerar hernias diafragmáticas congénitas en el diagnóstico diferencial de dolor abdominal agudo en adultos jóvenes.
Un joven de 18 años consultó al departamento de urgencias refiriendo dolor agudo e intermitente en el cuadrante superior izquierdo del abdomen de dos días de evolución.
El dolor se intensificó con la ingesta alimentaria y mejoró parcialmente en decúbito. A pesar de la administración de fentanilo durante tres horas en el servicio de urgencias, el cuadro álgico se intensificó progresivamente, motivando su derivación al servicio de cirugía.
En los antecedentes personales destacaba neumonía recurrente durante la primera infancia y una historia reciente de opresión torácica posprandial en los últimos doce meses.
El paciente negaba cirugías o traumatismos previos, consumo de alcohol, aunque refería tabaquismo de un paquete diario. Adicionalmente, reportaba incapacidad para evacuar gases y heces durante los dos días previos a la consulta.
Al examen físico, el paciente se encontraba alerta con signos vitales que mostraban presión arterial de 100/70 mmHg, temperatura de 36.5°C, frecuencia respiratoria de 22 por minuto, frecuencia cardíaca de 108 latidos por minuto y una puntuación de Karnofsky de 80. La auscultación pulmonar bilateral fue normal. El abdomen presentaba contorno intestinal visible en región epigástrica y cuadrante superior izquierdo, con ruidos intestinales aumentados a la auscultación. El tacto rectal evidenció ampolla rectal vacía.
La radiografía de tórax postero anterior mostró elevación del hemidiafragma izquierdo con mínimo derrame pleural asociado. Las radiografías abdominales en tres proyecciones confirmaron la elevación diafragmática izquierda con distensión gaseosa.
La tomografía computarizada toracoabdominal sin contraste fue concluyente al demostrar un defecto diafragmático izquierdo con herniación de asas intestinales hacia el hemitórax. Los estudios de laboratorio revelaron leucocitosis leve de 12.9 × 10³/mL, mientras que la gasometría arterial se mantenía dentro de parámetros normales. Con estos hallazgos se estableció el diagnóstico de obstrucción intestinal secundaria a hernia diafragmática izquierda.
Se procedió a realizar una laparotomía exploratoria mediante incisión en línea media, hallando colon ascendente y transverso marcadamente dilatados con obstrucción a nivel de estas estructuras.
Se identificó un defecto diafragmático posterolateral izquierdo de aproximadamente 8 centímetros, a través del cual había herniado el colon transverso, el bazo y la mitad del estómago. El segmento de colon transverso herniado presentaba necrosis completa, y se drenaron 200 mililitros de líquido serosanguinolento de la cavidad torácica.
Se realizó resección segmentaria del colon transverso necrótico con anastomosis término-terminal, reparación diafragmática mediante sutura con monofilamento no absorbible e inserción de catéter intrapleural.
La radiografía de tórax postoperatoria confirmó la reexpansión completa del pulmón izquierdo. El paciente presentó evolución satisfactoria y fue dado de alta al sexto día postoperatorio sin complicaciones.
La hernia diafragmática de Bochdalek representa una entidad extremadamente rara en adultos, constituyendo apenas el 0.17-6% de todas las hernias diafragmáticas diagnosticadas.
Esta anomalía congénita, de acuerdo a Warsinggih Warsinggih et al., descrita por primera vez en 1848, ocurre predominantemente en el lado izquierdo en el 85% de los casos. Su etiología permanece en gran medida desconocida, aunque se postula un origen multifactorial con participación de factores genéticos vinculados a la vía del ácido retinoico.
La presentación clínica en adultos suele manifestarse de dos formas principales: como hallazgo incidental en estudios radiológicos realizados por otros motivos, o mediante síntomas agudos derivados de complicaciones como estrangulamiento u obstrucción visceral.
Los síntomas digestivos predominantes incluyen dolor abdominal, vómitos y disfagia, mientras que las manifestaciones respiratorias engloban dolor torácico y disnea. En este caso particular, la combinación de dolor abdominal intermitente con antecedentes de opresión torácica posprandial sugería la presencia de herniación visceral previa al episodio agudo.
La tomografía computarizada constituye el método diagnóstico de elección, permitiendo evaluar con precisión la localización, tamaño del defecto y órganos comprometidos. El tratamiento quirúrgico es mandatorio, siendo el abordaje abdominal preferido en contexto de urgencia cuando existe sospecha de complicaciones viscerales como perforación, obstrucción o estrangulamiento.
Las técnicas mínimamente invasivas han demostrado resultados comparables al abordaje abierto en casos electivos, con menor morbilidad y estancias hospitalarias más breves.
