En pacientes con sospecha de tromboembolia pulmonar y PERC positivo, el uso del algoritmo YEARS combinado con el umbral ajustado por edad del dímero D, no es inferior como método diagnóstico, según estudio.
Un ensayo clínico encontró que en pacientes con sospecha de tromboembolia pulmonar y PERC (criterios de exclusión de tromboembolismo pulmonar) positivo, el uso del algoritmo YEARS combinado con el umbral ajustado por edad del dímero D no es inferior como método diagnóstico, comparado con la estrategia convencional de diagnóstico.
La tromboembolia pulmonar representa un riesgo importante para la vida y aunque un diagnóstico temprano generalmente conduce a una rápida recuperación y un buen pronóstico para el paciente, la estrategia diagnóstica óptima, debido a que el dímero D y las manifestaciones clínicas cuentan con baja especificidad se encuentra en debate.
Asimismo, la reducción en el uso de estudios de imagen en el diagnóstico de la tromboembolia pulmonar evitaría exponer a los pacientes a radiación y a desarrollar nefropatía y reacciones alérgicas debidas al medio de contraste, además de que representaría una disminución importante en el gasto para los centros de salud. Por lo anterior, especialistas decidieron evaluar un nuevo algoritmo diagnóstico.
"La gran ventaja del nuevo algoritmo es que permitió una reducción de 10% en la aplicación de estudios de imagen del tórax (angiografía pulmonar por tomografía computarizada o gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión) durante el diagnóstico o la exclusión del tromboembolismo pulmonar", comentan los doctores Marcel Levi, Ph. D, y Nick van Es, Ph. D, ambos del Departamento de Medicina Vascular en Amsterdam Cardiovascular Sciences, Amsterdam University Medical Center, en Ámsterdam, Países Bajos.
La propuesta del equipo de investigación fue aplicar un nuevo método diagnóstico para la tromboembolia pulmonar en pacientes con riesgo subjetivo bajo o intermedio y compararlo con el método tradicional, que requiere de una prueba de dímero D en todos los pacientes, seguida por una angiografía pulmonar por tomografía computarizada a los pacientes con niveles por encima del umbral para su rango de edad.
El nuevo método incluye una primera evaluación clínica subjetiva mediante una estimación no estructurada (Gestalt) y después una evaluación con PERC. PERC incluye los criterios de edad = 50, pulso = 100/min, saturación de oxígeno = 9,4%, ausencia de hinchazón unilateral de piernas, ausencia de hemoptisis, ausencia de trauma o cirugía reciente, ausencia de historia de tromboembolia pulmonar/trombos venosos profundos y ausencia de uso de hormonas.
Los pacientes que cumplen tanto con una sospecha clínica de tromboembolia pulmonar como con una puntuación de PERC mayor a cero y menor a 50%, después son evaluados mediante el algoritmo YEARS, escriben el Dr. Yonathan Freund, Ph. D., del Servicio de Urgencias, del Hôpital Pitié–Salpêtrière, Assistance Publique–Hôpitaux de Paris, en París, Francia y sus coautores.
El algoritmo YEARS incluye la evaluación de tres parámetros clínicos: signos de trombosis venosa profunda, hemoptisis y que la tromboembolia pulmonar sea el diagnóstico principal.
Si los pacientes tienen una puntuación de cero en YEARS se procede a una prueba de dímero D considerando un umbral de 1.000 ng/ml para la exclusión de la tromboembolia pulmonar. En cambio, si la puntuación YEARS es mayor a cero se procede a la prueba de dímero D, pero comparando un umbral ajustado por edad.
Entonces considerando los valores previos, los pacientes que tienen un valor de dímero D por encima del umbral pueden ser sometidos a una prueba de imagen de tórax para descartar la tromboembolia pulmonar. Los pacientes en el grupo que fue intervenido se sometieron a este método diagnóstico.
En el ensayo clínico participaron 18 unidades de urgencias en centros de Francia y España y se incluyó un total de 1.414 pacientes. Durante el análisis preprotocolo se evaluó a 1.217 pacientes, entre los cuales se diagnosticaron 100 (7,1%) casos de tromboembolia pulmonar. Durante los tres meses de seguimiento de los pacientes, la tasa de falla en el diagnóstico fue bastante baja, tanto en el grupo de la intervención (1 paciente [0,15%]), como en el grupo de control (5 pacientes [0,80%]). Estas cifras cumplieron el criterio de no inferioridad establecido, explican los autores.
Además, la proporción de estudios de imagen de tórax fue menor en el grupo intervenido (30,4%) que en el grupo control (40,4%) y el tiempo de estadía en la unidad de urgencias fue más corto, por 1,6 horas, en el grupo intervenido comparado con el grupo control.
"La robustez de los datos obtenidos en este ensayo resalta la seguridad de ambos métodos de diagnóstico para excluir la tromboembolia pulmonar sin la necesidad de estudios de imagen", escriben los editorialistas.
"Aunque los algoritmos utilizados en el estudio no son especialmente complejos, en una unidad de urgencias ajetreada que trata a pacientes con diversas afecciones, los múltiples pasos involucrados en el diagnóstico podrían complicar la evaluación de los casos con sospecha de tromboembolia pulmonar. Una secuencia diagnóstica que requiere evaluación clínica, cálculo del PERC, cálculo del YEARS y evaluación del dímero D con diferentes umbrales puede no ser lo más práctico o fácil de recordar en un área de emergencias", detallan los editorialistas.
Asimismo, el ensayo clínico solo incluyó pacientes con un riesgo subjetivo bajo o intermedio, lo que explica la baja prevalencia de tromboembolia pulmonar detectada (7%). Esto quiere decir que el método puede no ser válido para pacientes con una sospecha alta de tromboembolia pulmonar. Además de que no debe aplicarse a personas embarazadas, pacientes críticos o que utilicen terapia con anticoagulantes, hecho que puede olvidarse fácilmente en la práctica clínica de rutina, donde una aproximación más simple podría ser de mayor utilidad.
Por otro lado, aunque la reducción del uso de tomografías computarizadas es importante, no se evalúa si una vez descartada la tromboembolia pulmonar se requirieron otros estudios de imagen o si la propia tomografía podría haber dado resultados valiosos para otros diagnósticos, como infecciones, neumotórax, disección aórtica u otras afecciones cardiacas.
"Aplicar ciegamente los algoritmos a todos los pacientes puede ser menos apropiado o incluso indeseable en situaciones específicas en las que esté indicado desviarse de las reglas por motivos clínicos" concluyeron los investigadores.
Fuente consultada aquí.
Comunicador Social y Periodista egresado de la Universidad Sergio Arboleda en Bogotá. Periodista y Redactor en la Revista de Medicina y Salud Pública.
Sergio Nicolás Ortiz Cortés
