Paciente masculino de 50 años con reemplazo valvular mitral protésico en tratamiento anticoagulante desarrolló hematomas lingual y sublingual que comprometieron la vía aérea, requiriendo traqueostomía de emergencia
Un hombre de aproximadamente 50 años fue transferido al servicio de urgencias con historia de dos días de evolución de edema cervical e intraoral progresivo, sialorrea hemática e imposibilidad para hablar.
El paciente había sido sometido a reemplazo valvular mitral protésico tres meses antes y se encontraba en tratamiento con warfarina 5 mg diarios para mantener un INR entre 2.5 y 3.5. Como antecedentes adicionales, presentaba fibrilación auricular, estenosis mitral severa y había sido intervenido de adenoma paratiroideo un año previo.
A su llegada, el paciente se encontraba incapaz de recostarse. El examen físico reveló múltiples equimosis en región supraesternal, cuello y áreas submandibulares, con edema y coloración violácea de la lengua.
Mantenía la boca parcialmente abierta con sialorrea sanguinolenta. Los signos vitales mostraban saturación de oxígeno del 99% al aire ambiente, frecuencia respiratoria de 18 por minuto, taquicardia de 135 latidos por minuto y presión arterial de 119/75 mmHg, sin fiebre.
La radiografía lateral de cuello demostró edema difuso del piso de la boca y área epiglótica con oclusión casi completa de la hipofaringe.
Los estudios de laboratorio revelaron un INR de 10 (normal =1.1), tiempo de protrombina de 120 segundos (normal <15), tiempo de tromboplastina parcial activada de 148 segundos (normal <40), plaquetas en 508 x10³/µL y proteína C reactiva de 141 mg/L.
La tomografía computarizada de cuello realizada posteriormente confirmó edema extenso de tejidos blandos con compresión significativa de orofaringe e hipofaringe.
Se estableció el diagnóstico de compromiso inminente de la vía aérea por hematomas lingual y sublingual secundarios a INR supraterapéutico.
Se suspendió inmediatamente la warfarina y se administró oxígeno de alto flujo por cánula nasal, cristaloides intravenosos, vitamina K 10 mg intravenosa y 500 unidades de complejo protrombínico, según indicación del hematólogo de guardia.
Tras discusión por equipo multidisciplinario conformado por anestesiólogos, cirujanos otorrinolaringólogos y médicos de urgencias, se decidió llevar al paciente directamente a quirófano para traqueostomía de emergencia.
El procedimiento se realizó con el paciente en posición supina, cuello extendido, bajo anestesia local con lidocaína al 1% (25 mL) y oxígeno de alto flujo intranasal. La intervención fue bien tolerada. El tiempo transcurrido desde la admisión hasta el establecimiento del acceso quirúrgico a la vía aérea fue de 42 minutos.
El paciente ingresó a la unidad de cuidados intensivos en condición estable. El edema cervical disminuyó progresivamente durante 10 días, permitiendo la decanulación traqueal. Se reinició la anticoagulación con warfarina 4 mg diarios con terapia puente de enoxaparina a dosis terapéuticas, siendo dado de alta en buenas condiciones.
Este caso según Mohamed Darwish et al., ejemplifica una complicación potencialmente fatal de la terapia anticoagulante. La warfarina, inhibidor competitivo de la enzima 2,3-epóxido reductasa hepática, interfiere con los factores de coagulación dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X) y las proteínas C y S. Aunque su efecto antitrombótico es bien conocido, el riesgo de sangrado aumenta de forma logarítmica con el INR.
Las causas habituales de INR supraterapéutico incluyen incumplimiento de dosis, interacciones medicamentosas y comorbilidades. En este paciente, la elevación de fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transferasa sugería deterioro de la función hepática, posible factor contribuyente.
Aunque las complicaciones hemorrágicas de la warfarina afectan más frecuentemente los tractos gastrointestinal y genitourinario, el compromiso de la vía aérea por hematomas linguales y sublinguales, aunque menos común, representa una emergencia crítica.
La presentación clínica con disfagia, sialorrea, disfonía e imposibilidad para hablar debe alertar sobre obstrucción inminente de la vía aérea, requiriendo acción inmediata y decisiva. El manejo se centra en la evaluación meticulosa de la vía aérea y la decisión sobre la necesidad de asegurarla definitivamente, simultáneamente con la corrección del INR mediante suspensión de warfarina y administración de vitamina K. En sangrados que amenazan la vida, se requiere complejo protrombínico de cuatro factores o plasma fresco congelado.
