Casos de nocardiosis cutánea poco frecuentes en pacientes luego de un huracán

Hasta el momento, N. brasiliensis no había sido reportado como patógeno ambiental asociado a desastres naturales.

María Camila Sánchez

    Casos de nocardiosis cutánea poco frecuentes en pacientes luego de un huracán

    Actualmente, Puerto Rico enfrenta una crisis de salud pública asociada a los brotes infecciosos que se han reportado en las últimas semanas, tras el paso del huracán Fiona en la isla. 

    Un ejemplo de esto, es el aumento de casos de leptospirosis, producto del contacto y consumo de aguas contaminadas. Sin embargo, este no es el único patógeno presente después de ocurrido un desastre natural de esta índole pues, según la Organización Panamericana de la Salud, OPS, "las principales enfermedades transmitidas por vectores en las Américas son: malaria, dengue y dengue hemorrágico".

    Muchos son los reportes de infecciones cutáneas y de los tejidos blandos tras algunos desastres naturales, sin embargo, la Nocardia brasiliensis (N. brasiliensis) no se había incluído dentro de los patógenos asociados a las tormentas tropicales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).

    Sin embargo, recientemente, fueron identificados dos casos de linfadenitis por N. brasiliensis que ocurrieron entre 4 y 6 semanas después del paso del huracán Irma en el condado de Manatee, Florida.

    Los organismos causantes de estas reacciones pueden formar parte de la flora cutánea del paciente, o ser patógenos ambientales que contaminan las heridas producidas durante las catástrofes. Por lo general, dentro de estos patógenos se reconocen a los Vibrio vulnificus, especies de Aeromonas, micobacterias no tuberculosas y mucormicosis. 

    Hasta el momento, no se habían reportado infecciones provocadas por Nocardia brasiliensis pues, según la literatura médica, esta suele producirse tras un traumatismo con material vegetal o con el suelo.

    Primer caso: paciente con historial médico significativo

    Un hombre de 75 años de edad, inmunocompetente, con un historial médico significativo para la hipertensión esencial, la enfermedad de reflujo gastroesofágico y la hiperlipidemia, se presentó en el servicio de urgencias aproximadamente cuatro semanas después del huracán Irma con un absceso en el antebrazo izquierdo con dolor y eritema que se extendía desde el antebrazo hasta la axila.

    El paciente no refería fiebre ni escalofríos asociados; pensó que el absceso podría haber comenzado después de que se lesionó el brazo mientras recuperaba una pelota de golf 10 días antes de la presentación. Fue ingresado en el hospital por presunta celulitis y linfadenitis.

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    Pruebas y laboratorios 

    Las pruebas de laboratorio iniciales, que incluían un recuento sanguíneo completo y un panel metabólico completo, no aportaron nada. Se inició un tratamiento empírico con vancomicina intravenosa. Sin embargo, a pesar del tratamiento antibiótico, los ganglios linfáticos empezaron a supurar, y el paciente fue llevado al quirófano para una incisión y desbridamiento. 

    La tinción de Gram intraoperatoria reveló bacilos grampositivos y en los cultivos se detectó N. brasiliensis. Se cambió el paciente a sulfametoxazol/trimetoprima por vía oral y se le dio el alta para que continuara con el régimen de antibióticos durante seis semanas con un seguimiento estrecho en la clínica de enfermedades infecciosas hasta que se produjera una resolución de las lesiones (se corta la primera foto). 

    Segundo caso: paciente con antecedentes de arteriopatía coronaria isquémica

    Un varón de 70 años, inmunocompetente, con antecedentes de arteriopatía coronaria isquémica, hipertensión, diabetes mellitus tipo II e hipotiroidismo, acudió al servicio de urgencias unas siete semanas después del huracán Irma, tras lesionarse en un dedo mientras recortaba una rama de palmera cinco días antes. 

    El paciente manifestó síntomas como fiebre baja, escalofríos leves e hinchazón en el brazo izquierdo con nódulos que se extendían hasta la axila. En la exploración física se observó un absceso que drenaba en la superficie dorsal del dedo anular izquierdo, y una celulitis y linfadenitis que se extendía por todo el brazo. 

    No se observaron lesiones necróticas, pero los nódulos a lo largo del brazo eran muy sensibles al tacto con una extensa celulitis circundante. Las pruebas de laboratorio, incluyendo un recuento sanguíneo completo y un panel metabólico exhaustivo, revelaron leucocitosis leve con desviación a la izquierda.

    Sospechas de Nocardia

    Dado que este paciente se presentó un par de semanas después del huracán Irma y, tras darse a conocer el primer caso, las sospechas se inclinaron a que este podría ser otro caso de Nocardia, por lo que se tomó la decisión de llevar al paciente al quirófano inmediatamente para la incisión y el drenaje. 

    Se le administró vancomicina intravenosa y ceftriaxona para cubrir tanto el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) como la Nocardia. En los cultivos intraoperatorios se detectó N. brasiliensis. El paciente fue cambiado a sulfametoxazol/trimetoprima oral solo para continuar durante seis semanas después del alta, lo que resultó en la resolución de la lesión.

    Reportes demuestran casos similares en emergencias anteriores

    El huracán Irma golpeó el oeste de Florida en septiembre de 2017, y generó vientos que superaban los 80 mph, alterando no solo el suelo, sino las plantas de la zona. Además, la contaminación con partículas de tierra posterior al suceso, aumentaron las probabilidades de infección no solo de los pacientes, sino de los demás residentes de esta zona del Estado.

    Investigadores realizaron búsqueda en los registros médicos electrónicos (EMR) de los pacientes admitidos en el mismo centro donde fueron admitidos los pacientes, así como de los individuos que fueron atendidos en la clínica ambulatoria de enfermedades infecciosas del centro médico, entre los años 2006 y 2007, antes del huracán Irma: Solo se pudieron identificar 8 casos de infecciones de la piel y tejidos blandos por N. brasiliensis.

    Tras una nueva revisión de los registros médicos de los otros 17 hospitales afiliados en el oeste de Florida entre 2015 y 2019, se identificaron dos casos adicionales confirmados microbiológicamente. 

    Huracán Katrina e infecciones asociadas a desastres naturales

    Por otra parte, después del huracán Katrina en 2005, los CDC publicaron un informe de 18 infecciones de heridas asociadas con Vibrio en los estados afectados; de éstas, el 82% de las infecciones se debieron a V. vulnificus. 

    Asimismo, se ha informado de infecciones por organismos que habitan en el suelo, como los hongos, después de las catástrofes naturales. Por ejemplo, se observó un aumento de nueve veces en la incidencia de la infección por coccidioidomicosis tras el terremoto de 1994 en el sur de California. Se cree que esto se debe a la dispersión de esporas de Coccidioides por las enormes nubes de polvo.

    Hasta el momento, ninguna revisión publicada ha examinado la aparición de infecciones de la piel y los tejidos blandos por N. brasiliensis después de catástrofes naturales, ni hay recomendaciones publicadas que incluyan este organismo en la lista de patógenos ambientales asociados a las tormentas tropicales.

    Y en el caso de estos dos pacientes, se presume que los fuertes vientos provocados por el huracán, la alteración del suelo y de las plantas de la zona, dieron lugar a la contaminación superficial con el patógeno.

    Tras conocerse este caso, los especialistas sugieren que el N. brasiliensis sea incluido en la lista de patógenos ambientales asociados a los desastres naturales de los CDC, a pesar de que las infecciones y casos sean poco frecuentes.

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