¿Cuándo es necesaria la suspensión del uso de aspirina combinada con warfarina?

Actualmente se presenta un debate entre los investigadores médicos acerca de la combinación de warfarina y aspirina, debido a los efectos secundarios, como trombosis venosa, que pueden presentar.

Alexander Triana Yanquén

    ¿Cuándo es necesaria la suspensión del uso de aspirina combinada con warfarina?

    Un estudio publicado en JAMA Network Open buscaría comprender mejor los casos en los que se puede combinar o no la warfarina con la aspirina. El Dr. Geoffrey D. Barnes de la Universidad de Michigan, uno de los autores de la investigación, asegura que: "Un paciente con tratamiento anticoagulante que toma aspirina sin una indicación clara tiene un mayor riesgo de hemorragia sin beneficio", dice.

    La investigación se realizó en seis clínicas de anticoagulación ambulatoria de Michigan (Estados Unidos). Durante el estudio, cada centro utilizó un proceso de cribado personalizado para identificar a los adultos que recibían warfarina por fibrilación auricular y/o enfermedad tromboembólica venosa y que también tomaban aspirina de forma inapropiada: "es posible aplicar un enfoque sencillo y sistemático en los centros de atención sanitaria de anticoagulación para identificar a los individuos que pueden no necesitar tomar aspirina y, en consecuencia, desprescribirlos", explica.

    Qué aseguran los especialistas y las organizaciones médicas

    Según las guías del Colegio Estadounidenses de Médicos del Tórax de 2012, se recomienda que para el caso de fibrilación auricular o enfermedad coronaria estable, se utilice la monoterapia con warfarina en lugar del tratamiento combinado con aspirina. De la misma manera, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2016, apuntan que para la fibrilación auricular desaconsejan el uso combinado de inhibidores plaquetarios y anticoagulantes orales sin otra indicación médica. 

    Estas recomendaciones son respaldadas por un metanálisis de 2007 que no mostró ningún beneficio en cuanto a la mortalidad, y un riesgo significativo de daño asociado al uso combinado de warfarina y aspirina en pacientes sin válvulas cardiacas mecánicas.

    Otros estudios e investigaciones más recientes, han reforzado esas recomendaciones. 

    El estudio y los resultados acerca de la terapia combinada

    La base del estudio sobre el uso de la aspirina de manera inapropiada se evaluó bajo unos criterios predefinidos. Se consideró a los adultos sin antecedentes de enfermedad arterial coronaria, infarto de miocardio, sin intervención coronaria percutánea, injerto de derivación arterial coronaria, enfermedad arterial periférica, sustitución valvular mecánica o uso de dispositivos de asistencia ventricular izquierda. Los datos fueron comparados sobre hemorragias y eventos isquémicos antes y después de la cirugía: 

    El estudio mostró que, entre los 6.738 pacientes tratados con warfarina, el consumo de aspirina disminuyó ligeramente, pasando de una media de consumo inicial del 29,4 % al 27,1 % durante los 24 meses anteriores a la cirugía. Tras la intervención, el descenso se aceleró hasta el 15,7 % en una media de 6,7 meses. 

    Una evaluación de análisis primaria, asoció la intervención con una disminución significativa de los eventos de hemorragia mayor por mes, del 0,31 % antes de la intervención al 0,21 % después de la misma. Además, no se observó ningún cambio en el porcentaje medio de pacientes que tuvieron un evento trombótico entre antes y después de la intervención (0,21 % frente a 0,24 %). 

    El análisis secundario, la reducción del uso de aspirina (desde 24 meses antes de la cirugía) se asoció con una disminución del porcentaje medio de pacientes que tuvieron un evento hemorrágico (2,3 % frente a 1,5 %), un evento hemorrágico mayor (0,31 % frente a 0,2 5%) y una visita a urgencias por hemorragia (0,99 % frente a 0,67 %). No presentó cambios en el porcentaje medio de pacientes con un evento trombótico (0,20 % frente a 0,23 %).

    ¿Qué hacer frente a este panorama?

    Una de las conclusiones más determinantes para los autores, frente al uso combinado de estos medicamentos, pone sobre la mesa la discusión de la necesidad de un mayor control de la aspirina en pacientes que reciben warfarina para la anticoagulación y la necesidad de investigaciones amplias para determinar si la desprescripción de aspirina para los pacientes que reciben anticoagulantes orales directos es igualmente eficaz.

    No obstante, es importante considerar que las guías de por sí, recomiendan que si un paciente no ha tenido un evento agudo reciente y está tomando anticoagulantes, probablemente no debería tomar también aspirina. Sin embargo, se trata de una indicación que no se basa en los resultados de estudios aleatorios: "el valor añadido de este estudio es proporcionar datos del mundo real para apoyar esta recomendación", comentó Barnes.

    El autor concluye asegurando que al iniciar el estudio "alrededor de un tercio de los pacientes que tomaban warfarina también tomaban aspirina sin una indicación clara. Esa cifra se ha reducido ligeramente en los dos últimos años, pero sigue siendo un grupo considerable en el que podría ser muy útil un enfoque sistemático de la desprescripción de la aspirina", explica.

    En qué casos se receta la warfarina

    Los pacientes suelen recibir warfarina o un anticoagulante oral directo para la prevención del ictus en la fibrilación auricular y para el tratamiento secundario y la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y tromboembolismo venoso). 

    En comparación con la monoterapia con warfarina, la administración de un tratamiento combinado con warfarina y aspirina se ha asociado a un aumento de las hemorragias y de las tasas de trombosis. 

    Aspirina y recomendaciones de uso

    La aspirina es formulada en la mayoría de los casos con fines de prevención primaria en las personas con riesgo de padecer una enfermedad arterial coronaria, de cáncer colorrectal en personas de alto riesgo, como tratamiento de la cardiopatía isquémica estable, asimismo en el tratamiento de la enfermedad arterial periférica y/o la prevención secundaria del ictus tras un ictus no cardiaco, o un ataque isquémico transitorio. 

    En qué casos se combinan la warfarina y la aspirina

    La combinación con la warfarina se recomienda para control y prevención en casos como los síndromes coronarios agudos, particularmente con las intervenciones coronarias percutáneas y las válvulas cardiacas mecánicas en algunos pacientes.

    Fuente consultada aquí

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